監察委員：蔡崇義、蕭自佑、葉宜津
台電公司為執行興達燃氣機組更新改建計畫，分4階段提升路北超高壓變電所之設備、線路容量，惟運維單位高屏供電區營運處(下稱高屏供)，於隔離開關3541形成「管制點」期間，未依規定標示、上鎖並關閉其操作電源，加上綜合研究所受託完工竣驗，領班欲操作隔離開關3542，未依規定會同有關人員，轉動現場控制箱解鎖鑰匙，同時解鎖隔離開關3541(管制點)情況下，誤操作3541，致生三相接地故障，引發興達機組跳機等連鎖反應，而被迫實施六輪緊急分區輪流停電，影響約415萬戶；另110年5月17日中午興達單一機組故障，雖於同日傍晚復電，然當晚仍因抽蓄電力用罄、太陽能發電歸零等因素，實施低頻卸載及一輪緊急分區限電，影響約100萬戶，違反單一機組故障不引起系統低頻電驛卸載(限電)之原則等情，均有違失，今(5)日通過監察委員蔡崇義、蕭自佑、葉宜津提案，糾正台電公司。
監察委員調查發現，依「設備閉鎖及復原管制作業程序」，路北超高壓變電所「345kV氣體絕緣開關設備(GIS)及氣體絕緣輸電線路(GIL)購置暨安裝」期間，高屏供於1號匯流排(第1階段，已完工)送電、興達路北白線GIS容量提升(第4階段)施工時應將3541隔離開關列為關鍵管制點，避免人為誤操作，然110年4月6日新3540現場控制箱安裝完成，測試DS 3541及ES 3540BE互鎖迴路後復電，未依規定懸掛禁止掛卡，閉鎖3541操作電源，致綜研所人員欲操作#3542隔離開關時，誤操作其上方之3541隔離開關，引發三相接地故障，造成六輪緊急分區輪流停電，影響415餘萬戶，顯有違失。
糾正案文指出，高屏供電區營運處109年7月1日接管3541隔離開關、3540BE接地開關併同容量提升之345KV #1 BUS後，於3541隔離開關形成管制點時，負管制標示與上鎖責任；關於513事故時3541隔離開關操作電源未閉鎖(LOCK)一節，管制負責人石○輝112年1月12日接受本院詢問時辯稱110年4月6日互鎖測試後已將DS3540閉鎖，惟本院與台電公司清查事故前(110年4月6日、5月3日、5日)與3541隔離開關相關之「路北E/S 345/161KV系統操作備忘錄」(含錄音檔)及同月9日中興電工自主測試，尚無所稱3541隔離開關已閉鎖之證據，要言之，高屏供於3541隔離開關形成管制點期間(110.4.6-110.5.3)期間，未將關鍵管制點之操作電源閉鎖，顯有違失。
監察委員調查亦發現，依設備閉鎖及復原管制作業程序及供電單位變電設備維護手冊、運轉手冊，高屏供接管路北E/S 1號匯流排及3541隔離開關後，應負標示、上鎖、掛牌及巡視檢查確認等管制責任，然110年4月6日新3540現場控制箱(LCC)完成轉向(DS 3541控制開關位於該LCC)，之後，路北E/S維護課於細密巡查表之3540「控制盤面檢查」及「施工場地巡視」等欄均勾選良好，對於復電後DS 3541未掛禁止操作卡、電源未閉鎖及新3540 LCC箱及其互鎖/解連鎖鑰匙未收回控管等情均未察覺異狀，顯示其管制未到位，流於形式，確有違失。
糾正案文亦指出，依「氣體絕緣開關設備(GIS)安裝時特別說明」四之(三)、2，「……得標廠商需派遣有經驗之工程師，會同招標機關人員施行完工竣驗」規定，輸變電工程處南區施工處(監造單位)、綜研所(受託完工試驗單位)均應出席由中興電工召開之工具箱會議，513事故當天早上8時許，中興電工召開工具箱集會(TBM)暨預知危險(KY)會議，監造單位(南區施工處)列席(受託完工試驗之綜研所尚未抵達)，會中中興電工已將「停送電相鄰處未標示，人員有感電危險」列為關鍵危害，惟並未促其依110年2月18日開工前安全衛生協商會議紀錄，採取必要之安全衛生措施，如「停電範圍應設置必要之標示牌及警示標誌」等，或協請運維單位(路北E/S維護課)依「設備閉鎖及復原管制作業程序」等規定標示，反於現場有電部分與停電部分未區隔情況下，於綜合研究所「共同作業協議會議」及「電力設備完工試驗工作程序安全檢核表」簽名，致人員誤投入3541而引發三相接地事件，核有違失。
監委指稱，513停電事故因人為誤操作而引起接地故障，路北E/S於3.5週波內完成故障隔離，然興達電廠卻因電壓驟降而跳機，顯見該廠109年間於發電處要求檢討機組韌性時，未能確實檢討，亦應負513事故停電之責。
另綜研所受託完工試驗人員認為未送電之新設備可自行操作，而逕行解鎖，惟3540現場控制箱之連鎖對象非單一，解鎖工區3542隔離開關亦同時將鄰接匯流排(送電中)之3541隔離開關一併解鎖，違反「供電單位變電設備運轉手冊」規定，加上該員未依「電力設備完工試驗安全作業標準程序書」、「安全檢核表」規定，確認區隔現場有電與停電部分，且誤投入3541隔離開關，終釀513停電事故，顯有違失。
至於517停電事故，110年5月17日預估備轉容量率10.16%，惟興達一號機(G1，裝置容量0.5GW)於12時54分因燃燒器管理系統控制模組故障而跳機，同日17時38分復電後，因太陽能發電遞減、抽蓄電力已用罄，雖啟動汽電共生緊急增購機制、請用電大戶抑低用電量等措施，電力仍失衡，而於20:00~20:50低頻卸載約0.53GW，20:50~21:40又實施一輪緊急分區限電1GW，合計影響約100萬戶，核其因單一機組故障即引起系統低頻電驛卸載(限電)，違反發電機組跳脫不引起系統低頻電驛卸除用戶負載之原則，應確實檢討
另本案調查報告，亦指出727核二廠跳機、板新~青年線#1連接站充油電纜於110年12月初連續故障起火、1212台北一次變電所#5配電變壓器及需量競價、核電廠氣渦輪發電機常態發電之違失如下：
一、按核電廠運轉安全，營運程序書均有明文，然110年7月27日6時32分許核二廠運轉員配合清潔人員例行環境整理，滑動座椅(人未離座)進入控制室紅線管制區，椅背不慎觸及主蒸汽隔離閥壓克力保護罩傾斜，導致主蒸汽隔離閥關閉，機組急停，顯見控制室風險及紀律管理不到位，核有違失。
二、配合捷運萬大線施工，板橋~青年線線路更換M13~M14區間充油電纜後於1202實施無載加壓試驗，惟造成#1連接站平台至直井轉彎處R相電纜本體故障起火(第1次)，嗣修復完成，於1208再度加壓試驗，則引起同址下方電纜起火(第2次)，而同址上方電纜，又因1212台北一次變電所事件觸發，引起電纜絕緣油起火(第3次)，核其充油電纜老舊，台電公司未能預為因應，短期內連續發生故障起火，顯見電纜維護作業確有不足，影響供電穩定，允應檢討。
三、為掌握配電變壓器之良窳，該公司每年取樣並分析變壓器之油中氣體1次，惟台北一次變電所5號配電變壓器油中氫氣自110年11月24日起驟升3~4倍，雖增加取樣分析頻率，仍研判油中氫氣未逾上限，尚屬正常，然同年12月12日該變壓器故障起火燃燒，造成該變電所161KV及69KV饋線停電，影響臺北市及新北市共6區之一般用戶305,418戶及特高壓用戶12戶，足見台電公司警覺性不足，判斷失準，應確實檢討。
四、台電公司為緩解系統供電壓力，調度運轉核二、核三廠「氣渦輪機」機組及實施需量競價措施，惟核二、核三廠「氣渦輪機」機組主要作為電廠遇到全黑時緊急全黑起動供給廠內機組緊急電源，但109年至111年10月間(共34個月)，共有18個月供作電力尖峰或大型機組跳脫時之調度電源，儼然例外變常態，且所發電量未納入電業年報，形同「黑電」，應確實檢討改進。
五、台電公司為抑低高壓以上用戶用電需求，實施需量反應負載管理措施，包括①計畫性減少用電措施、②臨時性減少用電措施、③需量競價措施、④緊急應變措施等。以111年度為例，各措施占比由大至小排序：計畫性約84%(平均每度扣減金額1.79元)，需量競價措施約11%(9.71元)，緊急應變措施約4%(10.19元，共執行16天)、臨時性減少用電措施約1%(21.28元)，其中，需量競價、緊急應變措施、臨時性每度扣減金額，明顯高於106-110年再生能源(4.36元)、民營電廠(2.51元)、汽電共生(2.13元)平均購價，亦高於高壓(3.1039元)、特高壓用戶(2.5707元)每度售價，等同以高價回饋用電大戶之情事，容應檢討並研謀改善之道。