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303停電事件,全臺549萬餘戶受影響,監委蔡崇義、蕭自佑、葉宜津調查後發現人為疏失事證明確,提案糾正台電公司並彈劾相關人員

  • 日期:112-07-05

監察委員:蔡崇義、蕭自佑、葉宜津

111年3月3日上午9時16分許,全臺發生大停電事故,迄當日21時31分許始全數復電,總計影響全臺549萬餘戶,本案經監察委員蔡崇義、蕭自佑及葉宜津調查,整起事件發生於台電公司興達發電廠2號機大修期間,因保養人員及值班人員未遵守台電公司標準作業程序之規定,無視隔離開關3541停電作業卡(正)仍掛在控制開關手柄上,在斷路器絕緣氣體(SF6)未完全回充情況下,逕自進行隔離開關測試,在開關投入後隨即引發345KV匯流排閃絡接地故障,後續引發全臺電力系統分裂及停電事件。監察委員調查後發現,303停電事件肇因人為疏失,事證明確且情節重大,依法提案糾正台電公司,並彈劾相關人員。
 
監察院於今(5)日通過並公布303停電事故案之調查報告,監委表示,本案事發係人為疏失且事證明確,「副卡未到切勿撤除」停電作業卡(正),乃電廠從業人員之基本守則,更是「天條」,台電公司「設備閉鎖及復原管制作業程序」明確規定。111年興達發電廠在2號機大修期間,345KV(北)開關場3540斷路器、3541隔離開關因進行維護保養工作,掛卡開啟,副卡則由電力修護處保管,以維護電力系統安全;惟同年3月3日,興達電廠電氣組欲進行隔離開關3541測試,誤認斷路器之絕緣氣體已回充,且該廠值班人員明知測試人員沒有副卡,卻仍同意其「以簽名方式“暫”銷卡」(註),致開關投入後,發生閃絡接地故障,又因匯流排保護電驛自動閉鎖時間設定,未考量人為疏失造成之接地故障形態,致使故障發生後,第一道保護機制失效,機組陸續跳脫,而造成龍崎變電所(含)以南系統與中、北部系統分裂,釀成全臺約549萬戶停電。
 
監委調查發現,興達發電廠電氣組變電一課、值班主任未依規定程序撤卡,供電處電驛設定不當,未能及時且有效隔離故障點,電網韌性亟待檢討等情,確有違失,應予糾正促其注意改善,爰提出糾正台電公司。
 
監委也發現,本案相關人員之違失包括:被彈劾人簡明峯,從事興達發電廠汽力機組變電設備全盤業務,大修期間,未依規定程序撤卡,於斷路器3540未充填絕緣氣體情況下,投入隔離開關3541,造成匯流排接地故障;被彈劾人吳俊德,未監督所屬員工落實維護作業及大修工作,決行隔離開關3541帶電動作試驗工作聯絡書時,對於工作項目漏列斷路器3540、該斷路器未回填絕緣氣體等情未能注意,輕忽試驗可能引起之跳機風險,造成次日發生閃絡接地事故;被彈劾人李威廷,負責開關場設備之起動、停機及正常運轉操作與核查事項,惟未善盡撤卡把關責任;被彈劾人歐皖麟,負責督導全廠行政及有關運轉效率、維護改善、工作安全等技術性之策劃與監督,惟未能嚴控跳機風險,任令廠內長期以“暫”銷卡方式撤卡,便宜行事,致值班主任於副卡未到情形下,同意維護部門以簽名方式“暫”銷卡,致生303停電事故,核有重大違失,爰依法提案彈劾。監察院已於昨(4)日審查通過監委蔡崇義、蕭自佑及葉宜津提案,彈劾簡明峯、吳俊德、李威廷及歐皖麟,全案移送懲戒法院審理。
 
監委蔡崇義、蕭自佑及葉宜津最後指出,西元1999年美國醫學研究院出版醫學界具有里程碑的一篇報告「To Err is Human: Building a Safer Health System」,這篇報告點出醫療體系風險缺失,每年可能造成全美高達98,000人因醫療疏失喪命,改善方法就是建構更安全的環境,所以民眾就醫時,醫護人員會請病患複誦自己姓名及出生年月日進行身份辨識,就是為了落實病人安全預防。人性難免會犯錯,所以在飛安、核能、醫療等重要領域,為達到零風險的終極目標,系統內往往設計多層次防禦,以維護系統安全;以相同觀點檢視我國電力系統供應穩定性,其影響到國家安全、產業發展、民眾生活等層面,為維持穩定的電力供應,除強化電網系統韌性,台電公司更應改善便宜行事之組織文化,檢討有無落實標準作業程序及多層次安全防護機制,以防範停電造成的嚴重後果。
 
 
註:台電公司規定,副卡未到,正卡切勿撤除,並無以簽名方式暫銷卡規定。被彈劾人所述「以簽名方式暫銷卡」,係測試人員以簽名方式暫時撤卡之做法,實為便宜行事。