監察委員：蔡崇義、蕭自佑、葉宜津
111年3月3日上午9時16分許，全臺發生大停電事故，迄當日21時31分許始全數復電，總計影響全臺549萬餘戶，本案經監察委員蔡崇義、蕭自佑及葉宜津調查，整起事件發生於台電公司興達發電廠2號機大修期間，因保養人員及值班人員未遵守台電公司標準作業程序之規定，無視隔離開關3541停電作業卡(正)仍掛在控制開關手柄上，在斷路器絕緣氣體(SF6)未完全回充情況下，逕自進行隔離開關測試，在開關投入後隨即引發345KV匯流排閃絡接地故障，後續引發全臺電力系統分裂及停電事件。監察委員調查後發現，303停電事件肇因人為疏失，事證明確且情節重大，依法提案糾正台電公司，並彈劾相關人員。
監察院於今（5）日通過並公布303停電事故案之調查報告，監委表示，本案事發係人為疏失且事證明確，「副卡未到切勿撤除」停電作業卡(正)，乃電廠從業人員之基本守則，更是「天條」，台電公司「設備閉鎖及復原管制作業程序」明確規定。111年興達發電廠在2號機大修期間，345KV(北)開關場3540斷路器、3541隔離開關因進行維護保養工作，掛卡開啟，副卡則由電力修護處保管，以維護電力系統安全；惟同年3月3日，興達電廠電氣組欲進行隔離開關3541測試，誤認斷路器之絕緣氣體已回充，且該廠值班人員明知測試人員沒有副卡，卻仍同意其「以簽名方式“暫”銷卡」（註），致開關投入後，發生閃絡接地故障，又因匯流排保護電驛自動閉鎖時間設定，未考量人為疏失造成之接地故障形態，致使故障發生後，第一道保護機制失效，機組陸續跳脫，而造成龍崎變電所(含)以南系統與中、北部系統分裂，釀成全臺約549萬戶停電。
監委調查發現，興達發電廠電氣組變電一課、值班主任未依規定程序撤卡，供電處電驛設定不當，未能及時且有效隔離故障點，電網韌性亟待檢討等情，確有違失，應予糾正促其注意改善，爰提出糾正台電公司。
監委也發現，本案相關人員之違失包括：被彈劾人簡明峯，從事興達發電廠汽力機組變電設備全盤業務，大修期間，未依規定程序撤卡，於斷路器3540未充填絕緣氣體情況下，投入隔離開關3541，造成匯流排接地故障；被彈劾人吳俊德，未監督所屬員工落實維護作業及大修工作，決行隔離開關3541帶電動作試驗工作聯絡書時，對於工作項目漏列斷路器3540、該斷路器未回填絕緣氣體等情未能注意，輕忽試驗可能引起之跳機風險，造成次日發生閃絡接地事故；被彈劾人李威廷，負責開關場設備之起動、停機及正常運轉操作與核查事項，惟未善盡撤卡把關責任；被彈劾人歐皖麟，負責督導全廠行政及有關運轉效率、維護改善、工作安全等技術性之策劃與監督，惟未能嚴控跳機風險，任令廠內長期以“暫”銷卡方式撤卡，便宜行事，致值班主任於副卡未到情形下，同意維護部門以簽名方式“暫”銷卡，致生303停電事故，核有重大違失，爰依法提案彈劾。監察院已於昨（4）日審查通過監委蔡崇義、蕭自佑及葉宜津提案，彈劾簡明峯、吳俊德、李威廷及歐皖麟，全案移送懲戒法院審理。
監委蔡崇義、蕭自佑及葉宜津最後指出，西元1999年美國醫學研究院出版醫學界具有里程碑的一篇報告「To Err is Human: Building a Safer Health System」，這篇報告點出醫療體系風險缺失，每年可能造成全美高達98,000人因醫療疏失喪命，改善方法就是建構更安全的環境，所以民眾就醫時，醫護人員會請病患複誦自己姓名及出生年月日進行身份辨識，就是為了落實病人安全預防。人性難免會犯錯，所以在飛安、核能、醫療等重要領域，為達到零風險的終極目標，系統內往往設計多層次防禦，以維護系統安全；以相同觀點檢視我國電力系統供應穩定性，其影響到國家安全、產業發展、民眾生活等層面，為維持穩定的電力供應，除強化電網系統韌性，台電公司更應改善便宜行事之組織文化，檢討有無落實標準作業程序及多層次安全防護機制，以防範停電造成的嚴重後果。
註：台電公司規定，副卡未到，正卡切勿撤除，並無以簽名方式暫銷卡規定。被彈劾人所述「以簽名方式暫銷卡」，係測試人員以簽名方式暫時撤卡之做法，實為便宜行事。