發生於今年2月5日夜晚，內政部空中勤務總隊臺東第三大隊第三隊臺東分隊在執行空中轉診任務時，飛機墜海，不幸造成正副駕駛2名、機工長1名、患者1名、家屬1名及護理人員1名，共6人死亡事件，有關該次空中轉診後送之啟動是否符合規定？各轉診相關救護單位之聯繫與執行情形？以及衛生福利部(下稱衛福部)空中轉診機制及近年執行狀況與檢討等，經監察委員張武修、瓦歷斯‧貝林深入調查，於6日經監察院內政及少數民族委員會審議通過調查報告，並提案糾正衛福部。
張委員及瓦歷斯委員表示，107年2月5日21時35分張姓病患由119救護車送入蘭嶼衛生所(病患家屬事先已連續2天電話詢問衛生所轉診事宜)，該所值班醫師診療後於當日22點05分填具「空中轉診申請表」並傳真至空審中心，然後以電話聯繫空審中心值班醫師，電話中告知張姓病患生命跡象狀況，惟僅傳真申請表，並無X光片及其他病歷或生命跡象報告等資料供研判，且彼此對於病情討論容欠具體完整；又，空審中心值班醫師於22時11分電話聯繫衛福部委託計畫負責之執行長時，僅以口頭報告方式轉知相關病情，同樣無傳送X光片及其他病歷或生命跡象報告，且執行長於2至3分鐘內即決定核准同意；另蘭嶼衛生所值班醫師於22時19分獲空審中心以電話告知同意核准之通知後，於22時41分方聯絡台東馬偕醫院醫師，並非於申請空中轉診前或同時即聯繫確認台東馬偕醫院可否接受，此凸顯衛福部對於申請空中轉診單位與接受轉診醫院之聯絡程序相關規範，未臻明確；加以，空勤指揮中心對於當時直昇機起飛狀況、天候、風速及風向等，也欠缺與蘭嶼衛生所、空審中心之同時聯繫通報機制，致衛生所值班醫師與空審中心均難以先行掌握以為當時判定或後續因應，是現行空中轉診機制自申請單位、空審中心、空中指揮中心與接受轉診醫院間嚴重欠缺橫向討論與聯繫機制，且囿於自我範圍內程序，病歷資料未能連通，天候狀況也未相互傳達，無法共同討論及進行醫療決策，致申請單位醫師孤立無援。而2月5日申請空中轉診至空審中心回復同意僅歷經14分鐘，相對於蘭嶼衛生所及各離島其他空中轉診案例之同意回復時間，幾乎是最快速的決策，就一長期臥病、領有殘障證明十餘年的病患，且事前已連續2天電話詢問轉診事宜，衛福部委託多年的空審中心於未詳病患病例及無有效資訊系統協助下，快速貿然於接近半夜且雨中執行飛航轉診，難脫草率、急就章之嫌，爰糾正衛福部，請該部於2個月內函復檢討改善情形。
另衛福部自91年起建置「空中救護審核機制」，並依「救護直昇機管理辦法」第4條規定，委託專業團體或機構辦理，當時設有遠端醫療診視系統，供離島醫師與本島空審中心醫師研討交換專業意見，以克服空間及時間上的障礙，尤其蘭嶼衛生所醫師多為公費醫師輪駐，大多屬年資較淺者，且流動率高，若該診視系統可提供及時和清晰的會診，必可便利兩地醫師直接溝通病情，抒解離島地區醫師的心理負擔與壓力。惟該系統於99年自內政部移撥至衛福部後，該部並未進行相關設備維護與盤點，遲至107年2月1日經由空審中心調查才發現已損壞無法使用，致本事件發生時無法藉由該系統給予蘭嶼衛生所醫師應有的支持。
再者，空中轉診為離島衛生所主要且重要醫療業務，衛福部卻疏未就相關醫事人員辦理特屬於空中轉診之緊急醫療救護訓練，且即使因應本事件已委託辦理離島地區一般急重症處置能力教育訓練，但實際上也非每位醫師均有參訓，相關教育訓練顯有疏漏及不足，均有怠失。