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參謀總長沈一鳴春節視導專機,109年1月2日於烏來山區失事,機上8人不幸殉職,監委包宗和、仉桂美調查發現,國防部空軍司令部接收陸軍黑鷹直升機15架,卻有專機駕駛長期未受黑鷹模擬機訓練之有害飛安現象;交通部民航局飛航指南3.4公告目視走廊飛航資料圖,與目視走廊雲端查詢系統,內容不一致,C10目視走廊於頭城附近未設強制報告點,致飛行員於坪林-宜蘭間採直線飛行,易陷入高地障區等情,確有違失,提案糾正國防部、民航局,要求檢討改進

  • 日期:109-07-28
  • 資料來源:綜合業務處

國防部參謀總長春節視導任務專機109年1月2日於新北市烏來山區失事,造成機上參謀總長沈一鳴等8人不幸罹難之飛安事件。監察院國防及情報委員會、交通及採購委員會聯席會議於109年7月23日通過包宗和委員、仉桂美委員提案,糾正國防部及民航局。
 
糾正案文指出本案缺失如下:
1.小型航空器東部目視走廊C10,分鶯歌-新店、新店-宜蘭及宜蘭-蘇澳等3段,依序以國3、台9及台7/台2為參考中心線,其中新店-宜蘭段之左右範圍,按電子式飛航指南(e-AIP)3.4.3規定,係以台9線為中心線,左右兩側各2.5KM寬為範圍,並於坪林、宜蘭設「強制報告點」,惟台9線於台9、台2庚交會處(國5頭城交流道附近)右轉南行至宜蘭,而民航局「e-AIP 3.4目視走廊飛航資料圖」C10航線坪林-宜蘭段並未沿台9線走,且未於台9、台2庚交會處附近設強制報告點,致航線使用人於坪林-宜蘭間採截彎取直飛行,疏忽其地障風險(尤其於無法目視時),核有疏失,亟應檢討。 

2.依通聯紀錄譯文、軌跡與地形套疊圖、飛航資料紀錄器及生還人員訪談紀錄等,空軍109年2月15日簡報將飛行員保持雲下目視飛行列為與肇因有關之調查事實,尚稱有據,惟專機失事前副駕駛兩度提醒「教官高度」,卻未能接桿操作,核與其S-70C/UH-60機種時間僅220小時,未達S-70C/UH-60M機種時間300小時規定有關,空軍應就人員派遣深入檢討。

3.國防部105年12月27日令頒「翔鳶專案」,命陸軍移撥15架「UH-60M」予空軍,空軍規劃由陸軍代訓「種子教官」後再由部內分梯次擴(轉換)訓,然比較種子教官與部內擴訓之完訓報告,發現同為UH-60M型機試飛官,空軍部內擴訓,除未按副駕駛、正駕駛、教官、試飛官班別循序施訓晉等外,部內擴訓試飛官之模擬機總時數,僅為陸軍換訓標準之7.3%,亦未達美原廠建議之模擬機訓練標準,顯有違失。

4.空軍救護隊因無「UH-60M模擬機」,其模擬機訓練,按規定,係依各部隊年度模擬機訓練計畫執行,第四聯隊所列「模擬機課目配當」,均合計共1架次,加上空軍救護隊「模擬機訓練實施計畫」未將教官以上人員納入計畫施訓,致C-430正駕駛葉建儀、隊長林佳田、副隊長張登峻、黃苧欣教官……等108年均僅以S-70C訓練儀代替UH-60M模擬機訓練,其中葉建儀甚至自107年下半年起即無UH-60M模擬機訓練紀錄,核有違失。

5.參謀總長109年1月2日「博愛二號」專機任務,空軍司令部戰整組108年12月31日16:50分寄送至第四聯隊作指中心,惟作情官薛志良,僅查看1月1日報表、疏漏1月2日專機任務,而未通知救護隊,致該隊迄1月1日17:00許接獲國防部作計室詢問進駐整備進度,始知1月2日07:50專機任務,並臨時由剛返回嘉義基地之葉建儀駕933號機當日又夜航北上並擔任翌日專機正駕駛,壓縮任務整備時間,危害飛航安全,顯有違失。

6.依「空軍戰管中心作業程序」之附件「軍機監控」規定,攔管人員任務前應檢查即將交管任務機之相關資訊,並追蹤監視任務機按計畫執行,惟本件C-430攔管人員,任務前未查詢內陸地障,未將航線輸入到監控系統,致任務中未能發現任務機偏航,核有違失。

7.空軍氣象聯隊第八基地天氣中心,負責提供基地飛行部隊任務空域範圍內之天氣資料,未依規定以資料較為即時之天氣室「氣象專網」向飛行員講解天氣,反便宜行事於貴賓室以「軍網」講解,未依規定錄音,且未事先參考真實色雲圖及偵測低雲族之IR4,讓飛行員瞭解低雲分布全貌,反告知「航線近山區有雲」,最低雲幕高5000呎,不影響此次任務,致飛行員以為選擇C10航線是安全的,喪失狀況警覺,失事前驚呼「雲長那麼快」,顯有違失。
 
8.日本向日葵8號同步氣象衛星,共16個頻道,其頻道、功能較向日葵7號(MTSAT)增加甚多,相較空軍106年4月28日起免費接收其中14個低解析度頻道,中央氣象局則自104年7月6日起付費接收16個高解析頻道資料,除提供偵測低雲之3.9微米近紅外線頻道(IR4)外,亦產製出空軍無法產出之「真實色雲圖」,可補夜間可見光雲圖之不足,惟空軍氣象聯隊「空軍氣象資料運用手冊」迄未更新至向日葵8號,甚至接收中央氣象局資料轉供至軍網、氣象專網之圖資,落後觀測時間達50分鐘,每30分鐘更新1次,均有害飛航安全,顯有違失。