國內病安事件頻傳不絕，嚴重度及危害度居高不下，明顯未因已實施多年之病安通報制度而顯著下降。監察院內政及族群委員會於日前審查通過由監察委員尹祚芊提出的調查報告，決議函請行政院督同衛生福利部(下稱衛福部)確實檢討改進見復。
監察委員尹祚芊表示，為維護民眾就醫環境的安全，減少病安事件，除病安通報系統與教育訓練政策等硬體設備及措施之建置完善，更應重視醫事人力與其工作負荷等軟體部分之合理配置及調整，減少醫事人員因過勞致生錯誤之機會，始為重中之重的根本，亦屬優質病安文化向上提升關鍵之所繫。
尹委員指出，衛福部10餘年來在病安業務相關經費及推廣重點，均著力於資訊系統、評鑑作業等硬體功能之擴充及人才之訓練與培育，唯對於醫事人力之合理配置與其工時、排班及看診數、麻醉數、照護病患數、處方調劑數……等最大負荷工作量之改善措施，卻不甚積極，遑論其相關績效指標目標值之訂定，肇使近年來醫事人員疲憊不堪等血汗困境依舊，工作負荷不減反增，致醫事人員因過勞及繁忙出錯之機會益形增加，不無屬國內病安事件頻傳的主因之一，期由行政院督同所屬積極檢討改進。
衛福部委外建置推廣之臺灣病安通報系統，歷年委託經費既已自93年之每年新臺幣(下同)490萬元大幅成長至102年迄今之至少每年1,500萬元以上，總數已近達2億元，相關成效允應伴隨成長，然據衛福部主管人員研究結論、專家學者意見及相關統計數據，分別指出國內高達99%之病安通報事件皆非屬醫療糾紛個案，除未減少醫療糾紛訴訟之效果，重大疏失案件恐皆隱匿未報，甚且國內近5(103至107)年釀成病人遭受重度、極重度甚至死亡之重大病安事件仍居高不下，迭遭媒體頻繁報導，明顯未因已實施多年之臺灣病安通報系統而顯著下降，僅流於數據之堆積與統計，衛福部所稱成效，因欠缺具體數據足以量化比較，致經費已耗盡幾達2億元之臺灣病安通報系統，卻未獲取有感可觀之等值效益，功能明顯不彰，實應積極檢討改善，以促使國家預算效益最佳化。
鑒於美國等先進國家已相繼研究指出，病安事件致死人數已躍居國民主要死因排名之前端位置，專家學者尤有將其納入國家十大死因排行統計之意見，以促使主政當局重視，反觀國內連官方代表性研究及數據都沒有，難謂已屬全球病安先驅之列，衛福部既負有國家醫療相關業務調查研究、管考及統計之責，允由行政院督促所屬積極務實檢討評估，以促使國內積極正視此長期遭隱藏漠視之國人死因數據，進而採取有效之改善措施。
醫療界習以「系統性缺失、疏漏」為病安事件之肇禍原因，甚少歸咎於醫事人員，國內病安通報系統爰基此「重改善、輕究責」之旨而生，希望醫療機構主動通報、相互學習改善以增益病安，然常此積習結果，卻更易導致原本因果關係已不易認定的病安事件更難釐清責任，尤造成少部分不肖醫事人員藏身於「系統」及「團隊」保護傘之下而規避責任，恐永無自省遷善之可能，難謂有利於國內病安文化之正向發展，對於競業守份之醫事人員有欠公允，其間利弊得失之權衡與取捨，允由衛福部積極正視妥處。
衛福部委託醫策會長期辦理國內各類醫院與精神復健機構及護理之家等評鑑、審查及訪查作業，以及病人安全政策評估與推廣、病安通報系統之維護與經營等攸關國內病人安全業務，既屬涉及公權力等行政委託事項，迄今卻未見委託事項有具體規範之法規依據，亦未完備依行政程序法所定之公告程序，洵欠周妥。
世界衛生組織所轄世界病安聯盟及英國國家健康照護機構早已將「通報制度」設定為國際病安業務重點及必要步驟，我國亦已將「建立院內病安通報制度」列為國內各級醫院法定義務，中央及地方衛生主管機關自應落實檢查、評鑑及督考之責，然依近6年國內醫院評鑑結果，受評醫院病安通報制度仍維持5%左右之不合格率，顯示仍有少部分醫院對病安重視程度不足，不無肇因於罰則、獎懲與勾稽查核機制及相關誘因之盡付闕如，衛福部亟應督同所屬及地方衛生主管機關積極檢討改善。
歐美先進國家早已相繼透過立法對於病安重大事件強制通報之規範與其有責性，以減輕「主動通報」之罪責並大幅增加「不講真話」之成本，在此部分，我國法律規範既尚有不足，為提升醫事人員通報意願並完備國家病安文化制度，衛福部應積極加速立法，以健全國內病安文化相關配套機制與措施。
病人安全無假期！值此國人迎接農曆新年，準備返鄉與家人團圓歡聚之際，監察院期勉衛福部依據調查報告所指缺失積極檢討改進，以有效提出相關改善措施，增益國內病安文化。