107年10月21日14時49分，交通部臺灣鐵路管理局(下稱臺鐵局)6432車次普悠瑪號列車自新北市樹林站啟程後，迄16時49分27秒駛經位於宜蘭縣的新馬車站月臺前，曲線半徑達306公尺大彎道時，發生8節車廂全數出軌，其中4節車廂嚴重翻覆意外，釀成18人死亡、200餘人輕重傷之重大交通事故。監察院交通及採購、內政及少數民族委員會聯席會議於10日通過監察委員張武修、王幼玲提出之調查報告，糾正臺鐵局，並促請行政院督飭相關部會檢討改進。
監察委員張武修、王幼玲表示，臺鐵局未在本案軌道事故發生第一時間通報轄區緊急救災、救護機關，亦未將事故列車乘載人數與出軌、翻覆車廂數目及其座次分布位置等與搶救動員人力、機具所需災情重要資訊迅即傳達當地消防與緊急救護機關，肇致宜蘭縣政府搶救之發動作業僅能仰賴當時開車經過民眾資訊不明之報案，難以即時精準掌握事故現場概況，以動員最迅捷充足的人力與資源，尚須待該府消防局第一梯次救災人車於是日16時57分抵達現場，再耗費5分鐘後，始於17時2分回報「目視受傷人數約20人、受困人數不詳」等災情精準度不足之概況，與傷亡200餘人等現場實際災情，顯有落差，至此已距災害發生時間16時49分，相隔超過13分鐘。臺鐵局更迄未建置事故發生後自動連線通報系統，造成事故發生後逾17分鐘，臺鐵局始由無人駐守的新馬車站之前方冬山站人員以市話提供不完整之災情予消防機關，除與「分秒必爭，不容延誤」等人命搶救原則相悖，尤凸顯國內軌道事故緊急通報程序、設備與演練之疏漏及不足，交通部監督不力，經核確有違失，應予糾正促其改善。
監察委員張武修、王幼玲強調，除上開糾正事項外，本案調查報告另指出下列缺失，行政院應督同所屬檢討改進：
- 緊急醫療救護機關於災害現場將大量傷患檢傷分類後，依其傷情既應分流後送至所需等級之急救責任醫院，以避免多數輕傷者大量湧塞重度級醫院而排擠重傷患者實際所需急救量能，或率將重症患者後送至中度級或一般級醫院而需再耗時轉院。經審視本案軌道事故大量傷患檢傷後送作業，現場人員戮力搶救精神固值肯認，卻間有多位輕傷患者送至重度級、重傷患者送至中度級責任醫院等疑慮，難謂契合「急救責任醫院分級設立」及「後送優先順位原則」之本旨，核有檢討精進之空間。
- 宜蘭縣政府、交通部咸認本案軌道事故傷患搶救作業順利成功，相關人員辛勞付出分別獲該府與專家學者表揚及肯定，固值慰勉，然該府災後檢討會議紀錄既明確揭露「相關人員不清楚需擔任的工作」、「傷者資訊不易掌握，有落差」等亟待精進事項，相關通報、查證與支援作業復難謂已臻迅速、確實及適切之境，允由行政院督同所屬積極正視檢討，以求周妥及完善。
- 全球環保減碳熱潮正夯，綠色軌道系統無異成為國內陸路公共運輸發展主幹，國人搭乘各類軌道載具之頻率及人次勢將與時俱增，相關災害防救及演習之「質」與「量」自應伴隨提升與強化，尤以偏鄉荒野地段，囿於其地域交通不便性及醫療救護資源貧乏性，災害搶救益形困難，允應對其疏散避難、搶救及立體多元救災方式早為綢繆因應，然目前臺鐵與高鐵歷來舉辦之防災演練多位處車站站體或重要城郊附近，幾未以窮鄉僻野地段為假想模擬情境，亦未將軌道與月臺間存有高低落差之傷患搬運作業，以及直昇機、無人機等立體救災與情蒐方式納入演練項目，臺鐵局更迄未全面將車站站體內與站體外軌道附近之適宜處所納入疏散點之規劃。又，衛福部區域緊急醫療應變中心(Emergency Medical Operation Center，下稱EMOC)最近5年悉未與消防署針對軌道運輸事故辦理相關緊急救護演練，臺鐵局亦未曾接獲相關協調緊急醫療相關機制之會議，更未參與各區EMOC之相關活動與會議，凡此均難謂我國軌道事故之災害防救作業已整備完善，行政院亟應督同所屬積極重視妥處。
- 重大災害傷患相關資訊及數據公布之即時與正確性，俾讓焦急關切之傷亡者家屬與國人及時查詢與掌握，不無為外界用以檢視災害緊急應變成功與否的重要指標之一，「災害防救計畫」及相關法令既已將其整備與應變事項納入規範，各災害防救業務主管機關均應落實執行，惟交通部、臺鐵局及衛福部卻任由宜蘭縣政府辦理，肇致本案軌道事故發生後逾3個半小時始公布傷情查詢專線，且災後半年餘，衛福部與宜蘭縣政府資訊系統登錄之重要災情分類統計數據竟仍明顯差異，顯示相關應變作業效率與統計品質難謂優質，行政院亟應督同所屬積極檢討改善。
監察委員張武修、王幼玲認為，環顧國內歷次重大災害之搶救歷程，相關主管機關無一不對外強調人力及機具所動員之規模與數量，本案軌道事故亦不例外，縱係代表有為政府為搶救民眾生命之不遺餘力，符合社會期待，容不宜苛責，然強調防救量能之餘，究竟有無逐案檢討、加強演練以提升搶救品質與效能，俾採最適之成本發揮最大之效益，促使傷亡人數降至最低，進而減少不必要之動員(例如：宜蘭消防局請求鄰近縣市消防局動員並支援人車搶救，惟鄰近縣市政府動員人車到場時，該局現場人員幾已將傷患全數救出、國軍57名官兵及救護車於18時20分趕赴現場支援時，現場傷患已由消防與衛生機關於18時18分全數救出，前揭國軍救護車斯時恐已無用武之地……)，卻悉未見納入災後相關報告務實檢討，難謂契合現代化政府災害防救作業精進之意旨，允由行政院督同所屬積極審慎檢討。