監察委員葉大華、紀惠容、林國明於12日指出，本案源於108至109年間，被害人甲男、乙男遭兒少安置機構林嫌性侵害後，相關司法人員卻未能保護被害少年權益，而有違反公務員服務法、法官倫理規範等情，監察院已於8月4日彈劾臺東地院前主任調查保護官洪幸、士林地院姜麗香法官、高雄地院侯弘偉法官。另在本案調查中發現，該機構多名工作人員涉嫌以體罰等形式不當對待機構內園生，而主管機關臺東縣政府社會處輕縱及包庇A安置機構人員之不當對待行為，未依兒少權法進行究責，有應作為而不作為之裁量怠惰，故提案糾正臺東縣政府並要求議處相關違失人員，8月10日提出調查報告及糾正案文，經司法及獄政委員會、社會福利及衛生環境委員會聯席會議審查通過。
監委表示，就臺東縣政府違失部分，在甲男遭受林嫌性侵害事件於109年9月8日正式通報後，臺東縣政府社會處派員至A安置機構清查。然於110年5月4日社會處始召開「臺東縣不得擔任兒童及少年福利機構之工作人員期間審認會議」，當時有5名遭不當對待兒少已完成通報及訪視，A機構6名涉不當管教行為之工作人員，也已陳述意見完畢。然該會議在社會處陳淑蘭處長主持之下，並未對6名工作人員進行完整調查及究責，僅以機構管理不當致多名在線工作人員有不當管教行為，對該安置機構裁罰12萬元並限期6個月改善，逕將涉有不當體罰之行為人裁處涵蓋於對該機構裁罰之中，已悖於兒少權法規定。
監委指出，依兒少權法規定，機構工作人員涉及不當對待時，應採取對機構與工作人員分別究責。本案中臺東縣政府社會處於案發後逕將工作人員與機構之違失責任裁處合併處理，不僅漠視其作為兒少權法主政機關，負有維護兒少最佳利益及生存發展權益之責，也牴觸CRC第19條「不受任何形式之暴力」等規定，核有輕縱及包庇安置機構人員不當對待之情，有應作為而不作為之裁量怠惰，違失情節至為顯灼。甚至在本院立案調查後，直至111年7月6日，也僅對其中2名行為人及林嫌進行裁罰，顯未督促所屬完成裁罰程序，核有重大違失。
此外，A安置機構遭臺東縣政府裁罰12萬元後，須限期改善，然該機構卻只透過幾堂課程，就被社會處認定已改善完成，對於機構管理文化重新建立、提升機構人員性暴力議題敏感度，社會處並未加強監督力道。且根據本院訪談安置機構工作人員，可發現該機構不當管教文化，係源自於工作人員認同前主任林嫌在任時之恩威並施矯正行為模式，亦即透過賞罰機制來規訓園生，形塑出如少年矯正機構倚賴體罰作為合理化管教手段之管理文化。復因林嫌管理權力過大，又涉及合理化侵犯行為，在缺乏自律監督下產生權勢性侵議題。因此，衛生福利部應督同臺東縣政府社會處研議如何強化機構評鑑制度加強監督力道，提升安置機構照顧人員對性暴力議題之認知及專業自律能力。
監委表示，本案中甲男、乙男在機構內遇到性侵害後均無法透過內部有效申訴管道發聲，其中乙男更遭遇向警察機關提告後，又礙於林嫌施壓及擔心背叛機構遂撤回告訴的困境；此外，其它安置少年向社工申訴遭不當對待後，擔心遭到報復也只能轉移安置機構，顯然安置機構內部申訴管道未能暢通，實已嚴重違反CRC保障表意權之基本權利，要求衛福部應督同所屬檢討改進如何保障安置機構兒少表意權。
另調查報告也引用外國學者Jennifer Joy Freyd之「DARVO（註）」及「體制背叛」理論來檢視本案。「DARVO」係指性侵害行為人面對被揭發時所採取的因應策略，包括威脅攻擊被害人及訴說自己委屈、營造檢討被害人效應。如本案中法官、少年調查保護官、機構工作人員及園生，因認為司法安置兒少易有說謊之特質，且較認同林嫌，而較傾向於相信林嫌之說詞，形成檢討或責備受害人甲男效應。監委建議現行於社政及司法機關廣為運用之創傷知情輔導手法外，亦請司法院及衛生福利部研議及評估DARVO理論運用於檢視兒少安置機構中依附關係背叛及辨識兒童性侵害之效用，透過教育訓練提升相關認知。
監委特別指出，本案為典型之「體制(機構)背叛」案例，「體制(機構)背叛」是指與機構產生依附關係之個人遭受違法行為時，機構未能提供防止或給予支持性回應，此會加劇性侵害被害人所受創傷，形成二度傷害，當個人失去對體制的信任，也可能會影響受害者通報和求助的意願。而本案被害人甲男為司法安置個案，卻無法於揭露性侵害之初取信於他人，甚而在遭行為人毆打後，依舊被司法人員忽略，或選擇沉默，另一名受害人乙男在揭露遭性騷擾離開機構後，處境也未獲較好改善。以整體司法安置體系觀察，對甲、乙男已形成一種體制背叛，此係與司法安置所形塑法院、安置機構與社政主管機關之三方委託關係是否健全有關。經查實務上易因少年司法安置能量不足，作為寬恕安置機構不當對待兒少或豁免通報的理由，然此完全牴觸少年事件處理法保障少年健全自我成長之目的。司法院允宜借鑑本案，強化檢視現行兒少司法安置機構委託方式、涵蓋率及安置服務品質，依據聯合國兒童替代性照顧準則檢視機構管理文化，積極研議健全之司法安置機構模式，以強化司法安置少年與少年法院法官、少年調查保護官之信賴關係，避免體制背叛效應發生。
監委表示為處理體制背叛及機構內部不當對待，實需仰賴吹哨者之揭發。然本案A機構社工組長僅是被懷疑對外吹哨，即被林嫌公然辱罵，事後被檢舉對機構園生有不當行為而辭職。本院呼籲，如機構內吹哨者確因揭弊而遭致違反行政法上義務時，請法務部研議「揭弊者保護法草案」是否包含吹哨者在違反行政法義務時，得減免其責任。
註：DARVO為「否認」（Deny）、「攻擊」（Attack）和「翻轉受害者和罪犯角色」（Reverse Victim and Offender）之縮寫