監察委員王幼玲、高涌誠、楊芳婉接獲人權團體陳情，法務部矯正署綠島監獄吳姓收容人因遭沒收棉被及枕頭等保暖物品，因為太過委屈，於108年3月6日，以剪成長條狀之布條於該監二東舍80號房自殺。三位監察委員調查後發現，吳姓收容人在綠島監獄遭受不良的待遇，且於自殺後2個多小之後才被發現，急救不確實未能發揮效果，因此提案糾正法務部。
王幼玲、高涌誠、楊芳婉調查發現，107年11月27日綠島監獄約僱管理員及主任管理員於戒護收容人吳姓收容人放封時，涉及以粗暴方式壓制吳姓收容人，並以髒話辱罵收容人，以暴制暴，言行失當，管教手段不合目的性及比例原則，使吳姓收容人左眼及左耳後有挫傷，並對其施用戒具及單獨監禁，與監獄行刑法施行細則等相關規定有悖。
此外，3位監察委員調查發現，在108年3月5日吳姓收容人自殺之前一天下午，竟有一名莊姓收容人經主管同意後提供剪刀助其準備自殺布條，綠島監獄相關戒護、監視管理人員對吳姓收容人戒護管理、監視不周，肇致吳員在獨居房內利用被單撕製成布條，於床上緊繫於頸部自殺身亡後未能及時發現，錯失緊急救護時機。
3位監察委員調閱勘驗吳姓收容人舍房監視畫面後發現，因綠島監獄戒護人員帶其他收容人去放封運動，人力配置不當產生勤務衝突，吳姓收容人竟在無人戒護的情況下，於上午8時33分單獨在舍房自殺，有違監獄行刑法等相關勤務規範，直到上午11點才被發現並開始急救，經調閱臺東地方檢察署檢察官相驗卷證畫面，急救過程8分鐘內共停止心肺復甦術4次，共計4分40秒，核有違失，典獄長等相關主管人員亦難辭其咎。
調查報告另指出，吳姓收容人因患有焦慮症，綠島監獄對吳姓收容人辦理醫療照護未盡妥適，長時間對吳員施以單獨監禁，時間越來越長，最久將近6個月；亦並多次對吳員施用戒具，最長達49天，對吳姓收容人辦理獨居、施用戒具失當，與監獄行刑法及監獄行刑法施行細則等相關規定意旨不符，洵有疏失，法務部允應通盤檢視現有規定及移監轉銜措施，速謀改善。
此外，監察院調查過程亦發現，綠島監獄正職人力不足，夜勤正職人員僅4名，欠缺場舍管理專業，經驗及戒護觀念都有不足的情形，且每年調動均大量流失正職人員，夜勤人員22人中，約僱人員比率占68%，影響戒護管理品質。另該監管理人員疏懈勤務，造成收容人自縊身亡，戒護科主管未善盡勤務督導權責，疏於監督；綠島監獄首長對所屬業務監督督導不周，致戒護勤務產生盲點，都有失職。
監察委員王幼玲、高涌誠、楊芳婉指出，在矯正人員素質方面，本事件之監獄管理員未能發揮正向管教功能以矯正受刑人，洵有違失；在人力配置方面；法務部及綠島監獄允應設法解決監所戒護設備不良及人力配置問題。