監察委員：王幼玲、林郁容、張菊芳
監察委員王幼玲、林郁容、張菊芳指出，111年上半年桃園轄內某私立身心障礙機構陸續發生多名身心障礙兒童遭不當對待案，經桃園市政府查處陸續發現共有3名教保員對多名身心障礙兒童有不當對待情事，111年2月至3月間裁處2名教保員及機構罰鍰並限期改善，4月認定已完成限期改善。再於111年8月間裁處另名教保員及機構罰鍰，並要求機構限期改善。但是該教保員不當對待事實發生於111年1月及5月間，桃園市政府未引用身心障礙者權益保障法（下稱身權法）第92條限期未改善之停業規定，未能及時發現其他身心障礙兒童遭受不當對待之事實，肇生延誤送醫爭議，對於限期改善之認定，流於形式，確有怠失，監察院通過調查委員提案，糾正桃園市政府，並要求行政院督促所屬檢討改善。
監察委員王幼玲、林郁容、張菊芳另指出，身心障礙兒童係具有兒童及身心障礙雙重應受保護身分，且部分身心障礙者受限於缺乏口語表達能力，無法明確表述自身感受，均有賴第一線服務人員之專業訓練與敏感度，本案凸顯身心障礙機構人員針對服務對象發生緊急事件時之危機處理及兒童保護觀念亟待加強，且機構亦未結合鄰近醫療院所建立緊急處理機制；衛福部對於現行提供身心障礙兒童日間服務之機構，應督促各地方主管機關全面檢視相關人員兒少保護及專業知能。
監察委員也指出111學年度仍有1,206位身心障礙幼兒沒有進入幼兒園就讀，而就讀於身心障礙福利機構，其受教權益應受重視。行政院允依身心障礙者權利公約（CRPD）揭示應保障身心障礙者有充分有效參與及融合社會權利，督促所屬持續推動融合教育及身心障礙幼兒學前教育的資源。
調查報告指出對於短期內發生多起不當對待事件之機構，於進行中或申請中之勸募活動，應審慎審核及時處置；身權法修正草案，已增訂工作人員之消極資格及退場機制，於修正草案通過前，對於身心障礙機構不適任工作人員管制，衛福部應研議相關配套與管制作為。另就學齡前身心障礙兒童處於不同機構時之相關保險權益落差，一併要求行政院督促所屬檢討改進。