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民國107年10月21日臺鐵6432次普悠瑪列車於新馬站內正線出軌事故,造成18名乘客死亡及2百餘人受傷,損失及賠償等費用高達9.58億元以上,交通部暨所屬臺鐵局就攸關鐵路行車安全之組織文化、設備維修、程序操作、人員訓練及行車環境等事項均有重大違失,監察委員李月德、方萬富、江明蒼、陳慶財、章仁香提案糾正

  • 日期:109-04-15

有關「107年10月21日臺鐵6432次普悠瑪列車於新馬站內正線出軌事故,造成18名乘客死亡及2百餘人受傷」一案,監察院於109年4月14日召開交通及採購委員會會議審查通過對交通部及所屬臺灣鐵路管理局(下稱臺鐵局)之糾正案及本案調查報告。
 
監察委員李月德、方萬富、江明蒼、陳慶財、章仁香表示,臺鐵6432次普悠瑪列車於當日14:49自樹林站開往臺東站,15:39起列車出現動力時有時無及停留軔機作動現象。本案司機員16:05開始通報福隆站長後,沿途持續與綜合調度所調度員及臺北機務段檢查員通聯尋求支援。期間列車二度因軔機作動停車(16:00貢寮站前約1.3公里、16:14大溪站前約1.8公里),16:17本案司機員將列車自動防護系統(下稱ATP)隔離後續行。其後按表16:34-16:37於宜蘭站停車及16:43-16:44羅東站停車。列車於16:49進入新馬站月台前(里程K89+220)曲線半徑306公尺彎道處,8節車廂全數出軌,其中4節車廂傾覆,造成18人死亡(均為旅客)、279人受傷(包括旅客、司機員及乘務人員),合計297人。共影響57列次,總延誤時間4,633分鐘,預估影響旅客18,840人,旅客醫療與賠償及設備受損維修等費用,總損失金額初估合計約新臺幣9億5,820萬8,050元以上。
 
監察委員李月德、方萬富、江明蒼、陳慶財、章仁香指出,本案從臺鐵局之「組織文化健全」、「車輛設備維修」、「行車運轉程序」、「人員管理訓練」及「行車環境完備」五大面向深入查核,交通部與臺鐵局於上開事項疏失接續發生,肇致本次重大行車事故,因未能依法落實監督及管理,已嚴重傷害民眾對鐵路行車安全的信賴,核有重大違失,爰依憲法第97條第1項及監察法第24條之規定提案糾正,其內容如下:
 
一、交通部主管全國鐵路行車安全之策劃與監督事項,惟於107年10月21日發生臺鐵6432次列車新馬站內正線出軌事故,造成乘客18人死亡、2百餘人受傷,設備受損、運轉延誤、搶救搶修及後續醫療賠償等支出費用,初估需9.58億元以上,依事故調查結果,係因攸關鐵路行車安全之組織文化、設備維修、程序操作、人員訓練及行車環境等事項因疏失而接續發生,所致之重大行車事故,該事故已嚴重傷害民眾對鐵路行車安全的信賴,顯有監督事項之疏漏,核有怠失。
二、臺鐵局應建立鐵路行車安全之組織文化,惟由列車動力交接及司機員工作報告等資料,凸顯組織人員整體安全意識薄弱,且該局綜合調度所不具路線行車監督與安全控制權限,有失安全運轉調度之趨勢;另現行運務、機務、電務及工務四大部門之橫向整合機制仍有不足,易生安全管理缺漏,皆顯示組織內安全管理制度尚不完善,而有疏於建立鐵路行車安全之組織文化職責,核有怠失。
三、臺鐵局因輕忽主風泵常有強制停機之問題,遲未積極查明根本原因,予以正確處理及有效改善,並讓事故前已頻頻出現主風泵異常之列車持續運轉,嚴重影響車輛運用及行車運轉安全;復未檢視原廠維修手冊內容,釐清相關疑義,落實檢查及養護作業;又原已完成建置之ATP隔離開關遠端監視系統,在車輛製造商出廠前漏未確認連接配線,抵臺後該局亦疏於列入驗收檢測項目之疏失,造成列車營運期間均無ATP遠端監視功能,喪失建置目的等疏失,顯有疏於落實鐵路行車安全之設備保修職責,核有違失。
四、臺鐵局於完備鐵路行車安全之程序操作,針對行車運轉作業定有相關規範,惟因規定不明,且TCMS所顯示各種故障訊息缺乏相對應之故障排除作業規定,致使主風泵強制停機現象尚未排除仍行出車,出庫檢查作業有欠嚴謹;而列車運轉中密集出現MR壓力不足而動力時有時無之狀況,卻未能即時應變處置,復通聯過程未能覆誦確認對方通話內容及正確性,衍生不適當之處置,貽誤處置契機,運轉作業嚴重失當,背離行車安全之宗旨等缺失,顯有未能落實鐵路行車安全之程序操作職責,核有怠失。
五、臺鐵局雖有鐵路行車安全之人員訓練,惟於本次列車發生故障時,除相關人員未能及時判斷列車異常原因並進行妥適處置,亦未按規定落實司機員管理及派任,復司機員未能落實規定填寫紀錄、誤認關閉ATP與動力異常有關,以及不良操作列車習慣等缺失,而有失執行鐵路行車安全之人員訓練職責,核有怠失。
六、臺鐵局於提供鐵路行車安全之駕駛環境,就外部環境面,未能提供司機員於列車駛入曲線半徑306公尺新馬站彎道之完備車速指引,嗣於內在環境面,讓司機員在列車異常條件下獨自排除故障,且在誤點壓力下持續運轉,因該路段上下限速差過大,卻缺乏明確車速指引,不利行車安全之確保,且因司機員缺乏明確協助,仍須持續通聯尋求協助及排除故障,無法專注於行車環境之變化,終肇致列車出軌傾覆,顯有失提供鐵路行車安全環境職責,核有疏失。