肺癌死亡人數自民國93年起，即取代肝癌成為國人癌症死亡原因首位，迄今已逾20年，肺癌發生率逐年上升，且歷年女性肺癌個案更高達9成以上均未有吸菸史，顯示非吸菸者之肺癌危險因子，已成為我國肺癌防治應關注之重點領域。然而，衛福部補助辦理肺癌相關研究計畫，卻未將女性不吸菸者罹患肺癌之成因納入研究範疇，亦未建置針對女性不吸菸者之有效肺癌防治策略，監察院社會福利及衛生環境委員會通過監察委員田秋堇、蔡崇義所提調查報告，要求衛福部研議針對不吸菸女性之肺癌成因研究及對應防治策略。

依國際研究指出，70%肺癌死亡個案可歸因於「吸菸」，且相較於未吸菸者，長期吸菸會增加10至30倍的肺癌風險，故多年來肺癌防治核心策略多側重於菸害防制，臺灣亦自86年起實施菸害防制法，以維護國民健康。然而，縱使我國菸害防制法施行迄今已近30年，吸菸人口逐年下降，肺癌新發生人數仍逐年持續增加，其中女性肺癌標準化發生率增幅明顯較男性更高，且歷年女性肺癌個案9成以上均未有吸菸史，意即多數女性罹患肺癌之成因，並非吸菸造成。

監察委員田秋堇、蔡崇義表示，參照「消除對婦女一切形式歧視公約（CEDAW）」意旨，政府訂定保健政策時，應正視婦女健康權利，按性別分類出可靠的數據，以及研擬預防性及治療性措施。為落實性別健康實質平等，針對我國高達9成女性肺癌患者均非吸菸者，衛福部允應釐清不同性別導致肺癌之危險因子差異，並規劃菸害防制以外之有效預防措施及強化相關衛教宣導，以降低女性罹患肺癌風險。

因肺癌早期發現及治療，不但可提升個案存活，亦可降低醫療成本負擔，衛福部自111年7月1日開辦肺癌胸部低劑量電腦斷層（LDCT）檢查以來，除「重度吸菸者（50至74歲，吸菸史達30包-年以上，仍在吸菸或戒菸未達15年者）」外，亦將「具肺癌家族史者（男性50至74歲、女性45至74歲，其有血緣關係之父母、子女或兄弟姊妹經診斷為肺癌者）」納入篩檢對象，屬於上開高風險族群且有意願戒菸之民眾，均可至國健署審核通過的肺癌篩檢醫院接受2年1次免費LDCT檢查。

然經2位監委調查發現，衛福部開辦肺癌LDCT檢查的政策立意雖佳，但完成檢查人次僅達預期數量1至3成，且重度吸菸者或因不願戒菸、缺乏動機、健康識能不足等情而篩檢意願低落，致早期診斷之政策目標不易落實。而目前得以巡迴方式執行肺癌篩檢之行動電腦斷層醫療車僅1臺於去（114）年啟用，難以照顧交通不便及偏鄉地區之民眾需求。

此外，臺灣9成以上女性肺癌個案未有吸菸史，諸多導致肺癌之風險因子猶待釐清，衛福部現行僅將重度吸菸者及具肺癌家族史者納入肺癌篩檢計畫之作法，覆蓋率及保護力仍有不足，仍待衛福部強化民眾接受度及篩檢可近性，以提升篩檢效益。

本院提出調查報告後，日前衛福部已回復本院，115年度研究計畫已針對尚未被納入肺癌篩檢對象的民眾(不吸菸且無家族史)，進行深入研究與分析，建構風險預測模型，期能找出高風險民眾，擴大肺癌篩檢覆蓋率及保護力。國科會亦表示，將加強盤點我國不吸菸女性肺癌成因及防治議題相關研究計畫，並將成果送衛福部作為施政參考，以強化研究成果落實於政策應用，促進全民健康福祉。

• 115肺癌防治調查報告案.pdf

監察委員(下稱監委)范巽綠、田秋堇於115年4月30日巡察臺北市，關切臺北市政府(下稱市府)對於文化資產重點區域內危老改建、都市更新案整體評估流程，及舊校舍因應超高齡、少子化社會再利用情形。

監委上午實地瞭解霧裡薛圳第二支線明渠、菊元百貨等文化資產現況，並聽取副市長林奕華率市府團隊簡報文資重點區域內危老改建、都市更新案整體評估流程，及未來城市改造發展模式等議題。

監委就臺北市文資重點區域未來管理政策思維、周邊層級管制與都市計畫變更過程、城中區整體風貌管制規範、跨局處協調處理文化資產重點區內危老改建案整體評估程序、文化資產保存法規定容積移轉情形、臺北市水源文化資產保存、城中區內文化資產管理維護、霧裡薛圳第二支線明渠在都更後的管理計劃與水源監測等問題，請市府提供相關說明。

監委特別關切臺北市重慶南路一段文化資產重點區內(文資古蹟16棟、歷史建物7棟)，建商所提之公益捐贈案(捨危老容積獎勵)，於現行法規下所面臨困境，特別需要中央與地方溝通協調，找出突破之方法，以便這首見建商所提的文資重點區域周邊之「仿古復育興建三樓+公益捐贈及容積調派」方案得以實現，為國內文資保存整體景觀之重大突破。

監委下午視察忠義教育社福園區，並聽取副市長林奕華率市府團隊簡報舊校舍因應超高齡、少子化社會，再利用、改建規劃等議題後，請市府說明舊校舍整合醫療照顧與再教育情形、忠義教育社福園區老幼共學期程、舊校舍較少改建社會住宅原因、樂齡中心分布等事項，並期勉市府持續打造友善市民環境。

監察院財政及經濟委員會於昨（6）日通過張菊芳、王幼玲及施錦芳等3位監察委員提出之調查報告，針對農業部動植物防疫檢疫署（下稱防檢署）建置之禽流感防疫業務資訊系統登載資料有錯漏，未能完整列管應予監測與健康訪視之禽場，致影響防疫作業之完整性及效能等，函請農業部確實檢討改進見復。
  
調查報告指出，農業部畜牧司依畜牧法及畜禽飼養登記管理辦法之相關規定，辦理「畜牧場登記」及「畜禽飼養登記」，並建置「畜牧場登記管理系統」，將各市縣政府畜政單位之系統集中管理，其中飼養家禽畜牧場之資料可匯出「家禽場登記名冊」。至防檢署每年9月至翌年3月實施「秋冬禽流感強化防疫措施」，於養禽場確診禽流感時，加強確診場半徑3公里內的養禽場監測及管制，降低病毒傳播風險，並為動物防疫檢疫需要，建置「牧場整合資訊管理系統」，該系統亦登載養禽場之資料，能匯出「家禽畜牧場基本資料清冊」，惟因該系統建置時，未與已建置之「畜牧場登記管理系統」進行資料庫介接，兩系統各自依管理目的分別建置資料，故初期養禽場之歷史資料已不一致，且因後續同屬農業部轄屬之畜牧司及防檢署欠缺橫向聯繫，對於部分停業、停業展延、歇業、逾期失效等之畜牧場（或飼養場）資料未予處理或排除，系統間又未進行勾稽，造成「家禽場登記名冊」中之1,249場養禽場未納入「家禽畜牧場基本資料清冊」，致動物防疫機關依據「家禽畜牧場基本資料清冊」監測與健康訪視確診場半徑3公里範圍內的養禽場時，未能完整列管而有疏漏，有417場未納入監測與健康訪視範圍，影響防疫作業之完整性及效能。

調查報告並指出，農業部為推動農業資訊整合、資訊安全及服務發展，並強化農業數位轉型，將原先設置之資訊中心調整為資訊司，負責農業部及所屬機關（構）共用資訊基礎設施與系統之整體規劃、資通安全政策之擬訂與推動，以及農業數位治理與資訊系統數位整合之規劃與協調等。然而，現行農業部之農業資料仍分散於不同系統平台，且系統規劃未以資料治理為導向，致案內同屬農業部之畜牧司與防檢署產出之養禽場數量此一性質相近之統計資料出現明顯落差，凸顯農業部轄屬機關對於資料庫間之整合、串接機制及權限管理，尚有不足，難謂已落實農業數位治理與資訊系統數位整合，應予檢討改進，俾建構完整之農業資料治理體系。

調查報告亦指出，按獸醫師法之規定，獸醫師執業以申請執業執照之所在地為限，但機構間之會診、支援、應邀出診、急救或事先報准者，不在此限。防檢署為辦理獸醫師跨區執業之申請，已建置「獸醫師執業繼續教育暨跨區執業申請系統」，提供執業執照更新及跨區執業線上申請功能，免除實體換照作業。惟目前市縣政府仍得以紙本方式受理跨區執業申請，相關核備資料分別留存於各市縣，需以人工方式比對申請紀錄方得掌握某獸醫師實際跨區執業狀態，且跨市縣資料無法即時勾稽。另因跨區執業資料未完整登錄於系統，致「全國獸醫師執業、診療機構開業查詢」網頁未具備全國一致之即時查詢機制功能，民眾無法透過線上系統查詢相關資訊，增加行政重複及資料遺漏風險，使系統整體效益受限，亟需檢討改進。
 

監察委員賴振昌、賴鼎銘自動調查跨境電商平台在我國投資審查、第三方支付及電子支付監理、跨境個資保護、洗產地防杜機制，以及店到店與無人取貨據點衍生之物流與國安風險等事項案提出調查報告表示，現行經濟部投審司實務審查多以股權比例為核心依據，高度依賴形式文件與投資人揭露資料，對於跨國企業常見之多層控股架構、董事會影響力、策略決策權、資金依賴程度等「實質控制力」之判斷，尚乏具體操作準則，現行審查機制恐難以充分掌握；況且核准後持續監理與股權變動追蹤機制流於被動，亦不足以防範投資結構變異風險。是以經濟部允宜持續參酌國際反避稅及反洗錢制度(如最終受益人揭露機制)之作法，建立穿透式審查機制及明確判斷指標，以精進跨境投資穿透分析及強化對隱性控制關係之辨識能力，並研議引進風險導向審查方法，建立常態化監測、資料串接及風險預警制度，強化查核權限與資訊揭露要求，以因應新型態資本結構之挑戰，及時掌握股權變動與實質控制變化，確保投資案持續符合法規及國安要求。

監察委員指出，經濟部投審司審核蝦皮投資案是否為陸資之審查機制，係先採數次函詢相關機關，並多次函請申請人補正資料以釐清爭點，審諸各機關資訊掌握差異，及審查流程反覆往返，且對關鍵疑義未形成具拘束力之整合判斷，決策責任分散，亦影響審查嚴謹性，嗣該司召開工作小組會議整合意見後方作成決定。惟自申請至核准歷時逾半年，較外國人投資條例第8條所定涉及其他目的事業主管機關權限案件2個月之處理期間為長，雖該司得以申請資料尚未完備、須待補正及跨機關釐清後始得起算法定期間為由，仍顯示跨機關整合意見與審查效率尚有精進之必要。經濟部允宜檢討投資審查跨機關協作啟動時機、資訊整合方式及審查時程控管機制，逐步建立制度化作業模式，以兼顧審查品質與行政效率。

二位監察委員認為，面對大型電商平台蒐集大量國人資料，並可能涉及跨境流通之情形，現行對跨境資料傳輸之具體管制及風險分級機制仍屬有限，數發部允應確實檢討相關制度，並研議建立分級管理機制，以強化資料安全與使用者權益保障之監理效能。又因應美國對等關稅差異可能誘發高關稅產品經由第三地轉運，並透過變更產地標示或簡易加工，以規避關稅之「洗產地」風險，面對國際貿易環境變動、跨境供應鏈複雜化及違規轉運模式演變，實有持續強化風險預警、跨機關資訊整合及國內外市場監測連結等機制之必要，以進一步維護我國貿易秩序與國際信譽。

監察委員調查亦發現，目前蝦皮購物平台廣設店到店及無人取貨據點，結合跨境電商及集運物流形成高度分散且深入末端之配送網絡情形，經本院諮詢學者專家指出，於犯罪防制、治安維護、違禁物流通、集運查核及戰時物資運輸等面向，仍可能衍生潛在風險，顯示現行分散式管理架構於整體風險辨識與橫向跨機關資訊整合上，實尚待強化，相關主管機關允宜從國家安全及公共治理角度持續檢討精進相關治理機制。另隨電子商務發展及資金流動模式改變，部分業者透過調整資金流動方式及交易結構，致其實際經營規模與監理分類間出現落差，現行以「一年日均餘額」為核心之單一監理指標，對於反映短期資金流量及整體風險承擔能力，易形成監理密度及實質經營規模與風險程度未完全對應，顯有其侷限。數發部及金管會允宜在兼顧制度穩定性與產業發展之前提下，持續觀察市場變化，審慎評估是否引入補充性風險指標或多元判斷機制，以提升監理分類與實質風險之對應程度，避免產生監理落差，並確保金融秩序及消費者權益之保障。

高雄市發生1歲男童(下稱甲童)於接受高雄市政府脆弱家庭服務期間，於113年11月遭母虐死之不幸案件。甲童於死前，曾因疑似受虐經兩度通報至高雄市政府家庭暴力及性侵害防治中心，卻未被適切評估與協助，引發外界質疑。監察院日前通過監察委員葉大華所提調查報告，糾正高雄市政府於訪視、評估及服務執行涉有諸多違失。另指出近年社安網脆弱家庭申請警政協尋案件逐年增加，113年已超過兒少保護案件，顯示脆弱家庭服務中所面對之兒少行蹤不明、失聯、困難訪視之情形均不亞於兒少保護案件，衛福部允應針對困難訪視及行方不明案件持續加強警政、衛政與社政之跨體系協作，正視脆弱家庭全齡服務下，社工面臨的實務挑戰與限制，成為第一線社工人員之強力後盾，落實對兒童生命權之保障。

甲童歷經二度通報及安置評估，高市府卻均未確實評估甲母施虐風險

調查報告指出，甲童家庭是因經濟陷困及幼兒照顧問題，於112年8月起由高市府開案提供脆弱家庭服務，但在此之前，甲母於111年3月即有疑似施虐甲兄之紀錄。當時甲兄由高市府家防中心攜至醫院驗傷且開案服務，並通知甲母須接受親職教育，但甲母未完成親職教育即失聯。

後續甲童於112年12月及113年3月二度疑似遭甲母施暴，並被通報兒少保護案件。高市府家防中心因聯繫困難，首次訪視即委請左營社福中心前往，且透過社福中心社工轉述，未進一步尋求專業醫療評估甲童傷勢，也未察甲母過去曾以「自撞」方式解釋甲兄傷勢，即逕予評估甲童為意外受傷。第二次通報則延宕多時才實際訪視甲童，錯失評估實際傷勢之時機，且於風險評估表中未確實評估甲母過往施虐紀錄，故評估為低度風險，致甲童雖屢經通報，卻均不予開案。

此外甲母於服務期間，一度提出希望能安置甲童，但高市府於甲童之安置團體決策會議中，也漏未研搜甲童家庭完整資訊，致使團體決策會議著重討論甲童家庭經濟陷困之單一事件，忽略甲母過往施虐、照顧意願低落、失聯未完成親職教育之紀錄及拒絕接受服務等高風險因子，從而決議不予安置，終致甲童於遭虐死前均僅由社福中心提供脆弱家庭支持性服務，未獲兒少保護資源介入。

監委葉大華表示，高市府對兒少保護事件之調查訪視未臻確實，安置決策過程怠於收集完整家庭資訊，脆弱家庭與兒少保護體系之協力不彰，致未能識別甲童受虐風險並落實風險評估，嚴重損及兒童權益。

高市府面對甲母迴避家訪遲未積極依法處置，致甲童死前5個月持續陷入無法探視之僵局

葉大華說明，我國為落實社政機關對兒童處境之評估，兒少權法已明定社工訪視兒童如遇困難，得尋求警察機關介入，衛福部於109年即定有「直轄市、縣（市）政府受理兒少通報調查及處遇期間兒少行方不明之處理流程」，且後續於脆弱家庭個案管理平台介接警政協尋功能，以利社政及警政及早協作確認兒少人身安全。

本案高市府自113年6月7日訪視甲童後，即遭甲母強烈拒絕服務，後續113年9月雖重獲聯繫，但甲母仍一再迴避家訪，且對甲童照顧情形交代不清。對此，高市府卻未依兒少權法尋求警政協助或積極處置，以致甲童死前近5個月雖有聯繫甲母，卻均未能訪視甲童確認照顧狀況，忽略本案係以兒少具不利處境而開案服務，凸顯該府社政及警政協作有待檢討。且督導機制亦未發揮作用，終致陷入持續未能探視甲童之僵局，實有怠失，應深切檢討。

葉大華提醒，近年脆弱家庭申請警政協尋案件逐年增加，113年已超過兒少保護案件，顯示脆弱家庭服務中所面對之兒少行蹤不明、失聯、困難訪視之情形均不亞於兒少保護案件。衛福部允應正視現況，針對困難訪視及行方不明案件持續加強與警政署之協作，成為第一線社工人員之強力後盾，以落實對兒童生命權之保障。

甲童二度轉介幼兒專責醫師均未完成收案，凸顯社政與衛政合作仍待精進，衛福部應關注社會安全網下無法發聲的幼童及社工人員處境

葉大華表示，醫療院所為發現兒童受虐、協助兒童傷勢辨識之重要服務體系，衛福部自109年推動幼兒專責醫師制度，並於113年將脆弱家庭等社政個案納入指定收案，旨在結合公共衛生與社會福利體系，強化弱勢兒少照顧。惟本案甲童經二度轉介幼兒專責醫師，卻因甲母意願低落及就醫習慣等因素未能成功收案，故少了幼兒專責醫師一同關注甲童的機會。

而甲母於案發前雖拒絕社工探視，但仍定期至診所就醫，診所紀錄顯示甲童體重減輕等徵兆，顯見衛政資訊為發掘兒童疏忽或未獲適當照顧之重要指標，現行機制卻仍欠缺有效之跨網絡合作追蹤機制。衛福部允應持續統籌整合社政與衛政資源，針對低意願、高風險家庭，除推動幼兒專責醫師制度，亦應研議如何於既有各級醫療服務體系中，藉由與社政之緊密合作，強化早期辨識，以達即時介入之效。

葉大華呼籲，幼兒因生心理發展未臻成熟，又受限語言能力，難以為自己發聲，於社會與家庭結構下，其脆弱處境更易遭受忽略。本案凸顯強化社會安全網以家庭為中心之服務下，服務之焦點容易過度向家長或主要照顧者端傾斜，衛福部允應正視全齡服務下社工面臨的實務挑戰與限制，從制度面支持一線社工人員，避免服務評估自「以家庭為中心」限縮為「以成人為中心」，不但影響兒童權益，也恐致一線社工人員持續面臨實務困境與風險。

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我國為島嶼型生態，生態穩定度較為脆弱、敏感，任何外來物種皆有可能造成不可測之風險。多年來，福壽螺、紅火蟻、綠鬣蜥……諸多外來物種，已造成各種困擾及危害。

112年間，民眾蕭君於中國大陸淘寶網購買螞蟻，以他人名義委任報關，報關單上所填輸入品項為「塑膠裝飾品」，藉空運快遞包裹自桃園國際機場輸入。關務人員開箱查驗發現實際貨物為活體螞蟻，涉違反《植物防疫檢疫法》規定，農業部動植物防疫檢疫署將螞蟻取樣送請鑑定，確認本案螞蟻屬有害生物之收割家蟻屬（Messor sp.）等螞蟻後，全案移由警檢調偵辦。然113年臺灣高雄地方檢察署（下稱高雄地檢署）卻逕以「收割家蟻等螞蟻未經主管機關公告，難使公眾知悉為有害生物」等情為由，予以蕭君不起訴處分。監察院通過監察委員田秋堇、蔡崇義所提調查報告，要求法務部、農業部、關務署均應就本案缺失研議、檢討及改正。

監委田秋堇、蔡崇義表示，過往多起輸入「臺灣未有紀錄且未經公告之有害生物螞蟻」，偵查後檢察官均作成起訴或緩起訴處分；惟本案高雄地檢署卻逕以案內螞蟻「過往於臺灣未有紀錄」、「未經主管機關公告為有害生物」、「被告無主觀犯意且不知悉輸入螞蟻為有害生物」等為由，予以蕭君不起訴處分，認事用法與過往類此案件迥異，恐增我國防疫檢疫管理難度，造成國內生態環境保護破口之虞。

經本院調查發現，蕭君本有線上報關帳號、於案發前後曾多次使用，卻於本案冒用他人帳號進行線上委任報關，報單上並偽報輸入貨品為「塑膠裝飾品」，與實到貨物螞蟻完全不符，蕭君行為是否全無違法主觀犯意，檢察機關容有再為審酌空間。

監委田秋堇、蔡崇義指出，農業部目前對於《植物防疫檢疫法》所定義之「有害生物」及《中華民國輸入植物或植物產品檢疫規定》公告之「有害生物清單」，二者名詞並未明確區別，易使部分檢調人員對於相同違法要件之認定產生歧異，難以杜絕不法輸入境外有害生物之行為。

此外，防檢署現行僅以輸入檢疫物重量是否達70公斤作為裁罰基準，而螞蟻本身體積小、重量輕，數十至數百公克蟻巢所含螞蟻數量已可達上萬隻，致違法輸入有害生物螞蟻者，如經檢察官予以緩起訴或不起訴處分，後續由防檢署裁處，多數僅需繳納最低金額行政罰鍰，實難有效嚇阻違規行為，農業部應一併檢討改進。

此外，根據《植物防疫檢疫法》及《野生動物保育法》，農業部針對有害生物及外來生物之管理，邊境檢疫由防檢署主責，境內發現之外來生物則歸林保署權管。然昆蟲體積微小，難以於邊境全數查獲夾藏情事並銷燬；而如查獲國內民眾自行持有、飼養有害生物，依現行法規亦難以進一步究責，致使有害生物之防堵困難重重。監委田秋堇、蔡崇義要求，農業部應審慎檢討並強化《植物防疫檢疫法》及《野生動物保育法》就有害生物及外來種之輸入、持有、繁殖、飼養、買賣等規範，以避免臺灣既有生態遭有害生物等外來物種侵入破壞。

經分析108年起迄今案例，有害生物輸入，多以「塑膠產品」或「容器」等名義為虛偽申報，且違規產品以來自中國大陸者居多，為利日後評估輸入風險及辦理通關抽驗，關務署應儘速完成有害生物違規案件資料庫建置。此外，監委於本案實地履勘時發現，臺北關通關業務繁重、關務人員辦公空間狹小且人力不足，工作環境難謂完善，恐不利國門把關。

監委田秋堇、蔡崇義強調，網路購物已成民眾消費常態，惟現行諸多冒名報關及非法輸入有害生物案件，顯示跨境電商平臺輸入貨物之管理仍有闕漏，農業部及關務署均應以本案為鑑，完備相關監督及查核機制，以免類案再生。

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高雄市政府警察局鳳山分局忠孝派出所員警(下稱忠孝所)於114年4月17日越轄至苓雅區高雄市文化中心查緝毒品通緝犯時，因通緝犯駕車衝撞逃逸，竟將在場之1名女教師(下稱林女)誤認為通緝犯配偶，逕予強制盤查後，隔日遭林女於社群媒體爆料引發輿論撻伐，嚴重斲傷警察執法形象。

監察委員葉大華立案調查，發現忠孝所員警未依查捕逃犯作業規定及越區辦案應行注意事項，報告主管及通報當地警察機關，且便衣查緝卻未攜行警械等應勤裝備。另又貿然徒手欲開啟查緝對象駕駛座車門，嚴重違反勤務安全規定，且無視苓雅分局凱旋派出所所長已協助查明林女身分，並明確告知「無前科素行」，卻仍以「公務倫理」及「主偵單位慣例」等內部行政理由，執意依警職法強押林女返回忠孝所進行查證，並對林女多所言語羞辱。另秘錄器顯示，員警在現場即強勢阻斷林女請求就近於凱旋所進行人別查證及聯繫家人，且也未依規定向警察勤務指揮中心報告。忠孝所員警自身執法不當導致群眾圍觀，反過來以此作為發動警職法強制帶回之理由，顯係倒果為因濫用公權力並違反正當法律程序，核有違失。監察院內政及族群委員會於21日審議通過糾正高雄市警察局鳳山分局，並促警政署檢討便衣執勤與裝備規範。

監委葉大華指出，忠孝所員警跨轄執行高風險查緝任務時，未依規定向主管及當地轄區警察機關通報。且員警以便衣身分執勤，卻以「僅為勘查」為由，未攜帶警械與微型攝影機等應勤裝備，讓自身暴露於高度風險中。此外，員警在人潮眾多的文化中心停車場，貿然徒手開啟駕駛座車門發動逮捕，缺乏敵情觀念與戰術部署，導致犯嫌駕車衝撞柵欄逃逸，嚴重違反勤務安全規定。

另調查發現，員警在目標流失後，轉而於人潮眾多之廣場包圍盤查與通緝犯配偶特徵相似之林女，且未善盡查證義務。當時轄區凱旋派出所所長已協助查明該名女教師身分並明確告知無前科素行，但忠孝所員警仍以「公務倫理」及「主偵單位慣例」等理由無視客觀事實，執意依警職法將該名女教師強制帶返忠孝所。過程中，員警強勢阻斷該名女教師聯繫家人及就近至轄區派出所查證之請求，甚至對其施以「妳在裝什麼，裝小白兔啦」、「還會選，妳以為在進香喔」、「這個藥吃到腦袋不好了，藥臉很重」等充滿偏見之言語暴力，且以半推半拉方式將林女強押上警車帶回忠孝所繼續查證長達2個多小時，又於限制林女人身自由期間，未依規定即時通知其指定之親友或律師，違反比例原則與正當法律程序。

監委葉大華表示，便衣執法雖可提升偵查效能，人民卻難以透過外觀第一時間辨識執法者與一般路人甚至是潛在犯罪者的區別，因此人民的防衛本能與國家的強制力極易發生誤判與碰撞。且在詐騙頻傳的社會氛圍下，民眾對不明人士抱持高度防備乃合理防衛本能。除本案外，臺灣近年發生數起便衣員警在未攜帶應勤裝備且未完備自身之身分表明程序、對於被盤查人之查證程序亦未落實之情況下，因誤認對象而發動強制力拘捕案件，顯示員警在「程序正義」與「人權保障」觀念上之內化不足，以及對於便衣執勤時之身分表明與民眾溝通技巧極度缺乏。此類事件不僅造成無辜民眾的身體傷害與心理創傷，更嚴重侵蝕社會大眾對執法機關的信任基礎，也暴露出基層員警在勤務紀律、法治觀念以及裝備配賦上的結構性缺失。

監委強調，警政署長期容任派出所員警以「便衣」身分執行高風險勤務卻缺乏明確裝備規範，使員警在遭遇突發狀況時恐陷入無應勤裝備之險境，允應檢討相關勤務裝備規範，以杜絕類此「裝備空窗期」情事再次發生。另亦應深切檢討並強化員警之法治教育、情緒管理及溝通技巧情境訓練，同時引入多元外部人士進行跨領域對話，消弭警民認知落差，避免類案再次發生。

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行政院公共工程委員會於114年辦理「社會福利服務類採購」專案稽核報告中指出，現行社福服務採購制度存有服務費用編列標準不清、合約設計前後矛盾、招標流程及履約管理不周等缺失，衛生福利部卻未有積極作為。監察院社會福利及衛生環境委員會通過監察委員王幼玲的調查報告，對衛生福利部提出糾正。

調查報告指出，我國社會福利服務多透過民間社會福利團體委辦或補助提供，惟得標的社會福利團體於執行過程中頻傳諸多不合理之處，工程會於114年「社會福利服務類採購」專案稽核報告指出，現行社會福利服務採購制度確實存有多項違反政府採購法的缺失或窒礙之處；衛福部於工程會專案稽核後，本院進行調查期間方著手規劃草擬相關指引及修訂契約範本等措施。衛福部為中央社政主管機關，卻長期輕忽社福團體執行的困難，怠於制定指引及作業程序，又未適時檢討或提供協助，影響我國社會福利服務之品質及效能，核有違失。

監察委員王幼玲表示，衛福部長期以來未能建立明確分際，致使地方政府辦理社會福利服務類委託採購時，將補助與委託之觀念、經費編列及契約用語混淆；復未針對委託辦理性質採購之事項另訂明確之適用標準及操作指引，肇致地方行政機關發生法定業務委託社福團體辦理時卻未足額編列招標預算，將法定福利服務成本轉嫁給民間社福團體，使民間團體必須募款來辦理政府委託的法定服務業務，影響服務品質，衛福部允有檢討改進之必要。

監察委員王幼玲指出，社會褔利基本法第14條條文意旨在於藉由事前溝通協商機制，使「服務提供者」有機會表達專業建議，「服務使用者」亦能反映實際需求，以確保採購可行、符合民眾需求。惟衛福部遲未訂定溝通協商機制之指引或標準作業程序，以致地方政府與社褔團體無可供遵循之依據，而事前溝通協商機制更流於形式，未能符合該條文立法精神，衛福部允有檢討改進之必要。

此外，部分縣市政府辦理社褔勞務採購案之價金給付方式採「總包價法」，但行政機關仍有針對部分項目註明實作數量結算並要求檢據核銷，致衍生契約約定與實際給付矛盾之情形，有違「總包價法」精神，造成承包廠商極大困擾，並屢為社福團體所詬病，衛福部允應正視並研議合理可行之處理方式。

再者，社福團體指訴我國社福服務採購案迄無社會福利非營利查核標準的會計準則憑以適用於該類標案之經費核銷，衍生地方政府與社福團體的困擾，且因多數社會福利服務類標案標書或契約內容不合理，不利於社福團體執行，衛福部允宜檢討妥處。

交通部高速公路局(下稱高公局)中區及南區養護工程分局前分局長賴榮俊，涉嫌長期收受廠商賄賂高達823萬元，洩漏採購機密並護航特定廠商詐術圍標高達30件、總金額逾8.6億元之工程。監察委員蔡崇義、王幼玲、葉宜津深入調查後，發現高公局不僅內部採購與監督機制形同虛設，案發後更對賴員輕縱准予復職，嚴重打擊政府廉潔信譽。監察院除已另案通過彈劾賴榮俊外，並提案糾正高公局，嚴正指出三大嚴重行政違失，必須澈底檢討改善：

一、工程契約違法包裹勞務需求，派駐人員淪為貪官「私人洗錢工具」

高公局長期便宜行事，於工程契約中編列「工務作業費」，逕行要求得標廠商提供「派駐人員」進駐機關協助行政庶務，且明訂廠商人員不得拒絕機關指派。此舉嚴重違反政府採購法區分採購性質之精神，使廠商人員得以長驅直入機關內部接觸機密。賴榮俊即利用此制度漏洞，將廠商派駐人員廖嵐卿視為私人秘書，前後11次指示其攜帶現金前往銀行，替賴員及其配偶存匯達479萬元（其中368萬元為賄款），嚴重混淆公私分際，使機關內部監督機制形同虛設。

二、底價核定權力過度集中於首長一人，淪為利益交換籌碼

底價核定攸關國庫支出與採購公平，然高公局各分局長期放任分局長擁有底價核定之絕對權力，未成立客觀獨立之「底價審議小組」進行實質審查。賴榮俊隻手遮天，配合圍標廠商需求肆意洩漏及墊高底價。經查，本案30件圍標案中，存有高達12件於減價後，決標金額竟與底價相同，另有多起精準命中底價98%以上之異常現象，顯見底價資訊已遭嚴重外洩與操控，致使國家重要公共工程淪為特定廠商圍標獲利之禁臠。

三、面對涉貪重罪竟輕縱復職，官官相護嚴重打擊奉公守法士氣

前分局長賴榮俊收賄823萬元，且違法亂紀長達8年，案情經檢方起訴且事證明確。然高公局召開考績委員會時，竟無視其犯行對機關聲譽之毀滅性打擊，以13票對1票之懸殊比例，決議僅予「一次記一大過」，未採免職處分。況賴員停止羈押後，高公局消極不行使公務員懲戒法賦予之「先行停職」權限，反率准其復職，並安排擔任局本部「主任工程司」之簡任要職。此種「官官相護」之處置，不僅未能彰顯政府肅貪決心，更嚴重打擊奉公守法公務員之士氣。

監察委員蔡崇義、王幼玲、葉宜津強調，公務員本應廉潔自持，高公局長期縱容主管廉政風險控管失靈，致使國家採購公信力遭受嚴重侵蝕。高公局應痛定思痛，全面檢討工程契約人力派駐之適法性，並建立底價異常檢核與覆核機制，杜絕「內神通外鬼」之貪瀆弊端再生，以昭公信。

監察委員蔡崇義、王麗珍、鴻義章調查「桃園警環貪瀆弊案」提出調查報告及糾正案文表示，桃園市政府未建立警環跨機關聯合防弊機制，導致基層員警與環保稽查人員集體貪瀆、濫權洩密及偽造文書造假。監察院內政及族群委員會於115年4月21日審查通過委員提案，糾正桃園市政府暨所屬警察局及環境保護局，要求督飭所屬，將涉案違失人員依法懲處；另針對中央政策與地方執行落差，函請內政部警政署、國土管理署及環境部確實檢討改進。監委調查指出，本案共有四大嚴重違失：

一、桃園市政府跨域治理失靈，執法防線遭業者整合擊破

桃園市政府未能及早體察非法棄土犯罪涉及交通與環保之跨局處特性，案發前未建立常態性警、環情資交換或聯合查緝平台。各單位各自為政，致使不法業者吳○○得以同時向警察局及環保局基層人員行賄，輕易打通「交通攔查」與「環保稽查」兩大防線。市府疏於監督整合，內部考核與政風查察不力，導致多名警政及環保人員深陷貪瀆弊端，嚴重斲喪政府公信力。

二、警察局漠視風紀預警，績效審核與資安稽核形同虛設

警察局楊梅分局員警黃國文、朱忠強等人，長期收受土方業者每月數萬元至十餘萬元不等之賄款，藉此包庇不予取締，並濫查車籍資料洩密予業者。更甚者，刑警大隊小隊長陳鎮勳與偵查佐陳郁銨，為爭取專案績效，竟由警察出資供友人假下注，虛構檢舉筆錄並向警政署詐領5萬元獎金；復假借職務之便，違法查詢民眾個資，洩漏予具有幫派背景之人士。警察局內控機制嚴重失靈，績效考核功能不彰，衍生造假流弊，嚴重敗壞官箴。

三、環保局廉政控管明顯不足，行政調查草率且無視旋轉門條款

環保局環境稽查科約僱助理張志豪利用職權向業者按車次索賄，合計收受逾14萬元。環保局政風室接獲檢舉後，因稽查員未依規開啟密錄器無影像可查，竟輕信其辯詞即草率簽結。張志豪離職後，更無視公務員服務法之「旋轉門條款」，當日即無縫接軌轉任該不法業者之環保顧問。環保局缺乏離職後追蹤列管，且密錄器使用規定留有後門，難辭監督不周之咎。

四、中央政策與實務存有落差，中央主管機關應通盤檢討策進

針對中央法規與制度流弊，監察委員指出，內政部警政署雖已簡化刑事績效考核制度，但造假誘因仍存，應澈底檢討獎勵金核發查核機制；另應加速導入人工智慧科技輔助稽核，落實資安零信任管控，防範員警濫查個資。此外，環境部與內政部國土管理署雖已規劃全面推動電子聯單及GPS即時追蹤餘土，但對於業者利用「跑空單」(有軌跡無實質倒土)規避查緝之手法，仍存有執法盲點，亦應強化運用科技有效辨識異常行為，並建立更具體之技術指引，確實落實餘土源頭管理。

監察委員強調，本案涉案基層人員違法失職情節明確且重大，桃園市政府應移請各該主管機關確實依法懲處，以正官箴；中央與地方政府亦應通力合作，補正制度破口，杜絕環保與警政貪瀆事件再次發生。

國防部空軍司令部防空砲兵指揮部第954旅第625營第1連中士蔡學良於民國97年間因槍擊死亡，當年部隊與軍法機關迅速以「蔡員於打靶持T65式步槍自裁死亡」定調結案，引發家屬質疑不滿並四處陳情，後經行政院責成國防部於108年委託臺大法醫所李俊億教授進行實彈測試與鑑定，鑑定結論指出「蔡學良所受槍傷可排除係因國造T65K2步槍及子彈所致。」蔡母尤瑞敏女士嗣向臺東地檢署指控時任高姓連長持點45手槍殺人，惟該署檢察官仍於112年2月將本案予以簽結。案經監察委員蔡崇義受理尤女士陳情後申請自動調查，調查報告於115年4月23日(星期四)提經監察院外交及國防、司法及獄政委員會第6屆第19次聯席會議審議通過，函請法務部及國防部檢討辦理，並請法務部轉囑臺灣高等檢察署辦理見復。

蔡崇義委員指出，本案由國防部委託臺大法醫所李俊億教授於108年7月30日主持並率其研究團隊執行實彈測試及出具鑑定報告，全程並在蔡學良家屬親友、委任律師及國防部軍法等相關督導人員共30餘人見證下公開進行，整體鑑測過程至為科學、嚴謹、慎重，足以展現國家對於重大軍中人權事件的高度重視。李教授本案測試設計係以測試射入口的槍傷型態為目的，觀察射入口皮膚的灼傷情形，如此可不受頭顱係數差異的影響，符合科學實驗具備重複性與再現性的要求。而現代鑑識科學核心精神在於「可驗證性」與「可再現性」，檢察官若欲否定此等科學實證，理應以「更精確的科學實測結果」予以推翻，而非僅憑部分未經實測的專家意見即率爾全盤否定。

蔡崇義委員認為臺東地檢署前於104年8月，曾對尤女士提告案發當時在場的連長高○○、安全督導官劉○○、彈藥軍官鍾○○及第1靶位助教梁○○等4人，以查無積極證據足認該4人涉有合謀殺人等犯行為由，予以不起訴處分，並經臺灣高等檢察署花蓮檢察分署駁回家屬的再議而告確定。惟依刑事訴訟法相關規定的規範意旨，不起訴處分的效力僅及於受調查的特定對象，且尚難以此推論本案不存在其他涉案人員，更不能以此為由遽然排除他殺的可能性。爰為澈底化解家屬及社會長年疑慮，檢方允宜跳脫既有的偵查框架，窮盡科學查證之能事，引進具備素有聲望或公正的鑑識機構，使用與案發現場同型或類似的T65步槍進行嚴謹的實彈射擊測試，以客觀科學方法釐清真相。

蔡崇義委員調查發現，本案肇發迄今已近18年，家屬對「蔡學良持T65步槍自裁」的結論仍存有諸多質疑，從致命凶槍究為繫案T65步槍或點45手槍，進而衍生諸如子彈射出口大小，顱內鉛雪風暴成因，嘴部四周及左手瓣狀火焰燒灼痕有無，步槍槍身及彈匣指紋採集枚數不足，口含槍管唾液及血液跡證闕如，未於靶場屋頂發現任何貫穿孔或金屬彈著痕跡，現場亦未能尋獲彈頭，死者鋼盔內查無子彈碎片，亦無遭子彈撞擊的痕跡，且本案作為認定自殺佐證之一的疑似遺書，存在「非現場尋獲」、「墨水來源不明」、「鑑定基礎薄弱」及「文風迥異」等多重疑點。且監察院諮詢本案多位法醫與鑑識專家間見解亦有嚴重歧異，均有待檢察官針對各項爭點善盡科學查證之責，戮力探求真相持續不懈，並提出合理可信的說明，以昭公信並息民怨。

監察委員強調，軍方與軍事檢察官在蔡學良槍擊案中，以極為倉促的方式發交遺體火化，致使足以判定致死槍枝種類的遺體金屬碎屑與彈道軌跡等核心物證滅失殆盡，造成事後家屬對調查結果嚴重的不信任。為記取本案未解剖遺體且草率火化，因而付出龐大司法與社會成本的慘痛教訓，監察院函請國防部與法務部研議通令所屬，未來遇有軍中非自然死亡案件，應秉持「原則解剖，暫不火化」的防線機制。且於解剖程序前充分與家屬溝通，並妥善保全遺體，以確保證據得以完整留存，期藉由現代法醫病理的科學解剖，讓證據說話，方能從根本杜絕家屬質疑與外界爭議，真正落實軍人人權與司法正義的最基本保障。

此外，本案肇案部隊幹部未能切實履行靶場安全規範，從而衍生在場15名官兵竟無1人目擊蔡學良舉槍枝過程的可能性，而此一「集體盲區」的特殊現象，亦係事後家屬合理懷疑「現場遭軍方刻意布置」、「現場官兵集體掩蓋真相」的癥結所在。針對本案幹部未能恪遵靶場安全規範，肇生「指揮官擅離崗位」、「槍彈同置且無人看管」及「違規提前發放彈藥」等嚴重違反靶場紀律情事，國防部亟應深切檢討改進，並嚴格督導各級部隊落實靶場安全管控機制，杜絕類案再次發生。

最後蔡崇義委員呼籲，本案歷經近18年的訴訟波折，相關司法與行政機關多囿於傳統的責任追究與事實鑑定框架，未能適時導入「修復式司法」機制，尋求彌補被害人的損害、痛苦及不安，致使死者家屬深層的心理創傷長期未獲正視與撫平。本案不僅社會高度關注，且先後經相關單位關切並提供必要協助，為避免類案困境重演，法務部與國防部允應積極研議於現役軍人傷亡案件中，適時導入「修復式司法」機制並建立常態化標準作業流程，透過實質的修復對話，協助家屬走出傷痛，彰顯司法程序對人性尊嚴的應有關照，進而重建人民對國軍與司法體制的信任。

114年漢光演習期間傳出某國軍營區遭無人機襲擾，官兵運用干擾槍仍無法有效應處情事，引起監察委員賴鼎銘、蕭自佑、浦忠成關切並進行調查。監察院外交及國防委員會於民國(下同)115年4月23日審議通過調查報告，指出國軍無人機反制系統在裝備性能、布署情形、部隊能力建構、作戰測評及後勤維保等均有不足，促請國防部確實檢討改進。

監察委員指出，小型無人機技術發展迅速並廣泛運用於軍事領域，對我防衛作戰已形成威脅，調查發現國軍現役無人機反制裝備性能，及布署難以有效反制現代無人機，對關鍵基礎設施、營區據點及維安工作有重大安全疑慮，國防部實宜積極檢討改進；調查委員也強調，當前無人機技術快速迭代，傳統建案模式之效率難以有效因應，國防部亦應以系統性思維研謀改善措施。

調查委員進一步表示，現代無人機普遍具備偵蒐、標定及直接火力打擊等能力，已成為各國地面部隊之新興威脅，是以相關操演、作戰訓練及準則教範之擬定，實為建構部隊反無人機能力之必要措施；惟查國防部在部隊能力建構方面過於偏重營區安全；相較於美軍於106年即頒布具體詳盡之教範及訓練策略，國防部相關指引卻未臻具體，難以融入戰訓實務，不利地面部隊在無人機威脅下遂行防衛作戰任務，亦宜積極檢討改進。最後，調查委員補充，本案同時發現無人機反制裝備之測評強度不足，當前維保機制於平戰轉換時亦欠充分驗證，國防部均應一併予以檢討改善。

審計部前於113年5月8至9日至海軍陸戰隊指揮部(下稱陸指部)隨機抽查「慈暉九村整修工程」採購案，發現有廠商報價單及鋁門窗框風雨試驗紀錄表疑義。監察院外交及國防委員會通過監察委員賴鼎銘、葉宜津所提出之調查報告，並要求海軍司令部檢討改進。

監察委員調查發現，陸指部於簽陳本案招標資料及修正預算資料時，先後洽3家廠商訪價。惟其中一家公司已於108年7月10日廢止公司登記，且該3家廠商報價單繕寫筆跡雷同，所蓋公司橢圓章形式相同，疑由陸指部人員偽造3家廠商報價單，此為本採購案承辦人所坦承不諱。

監察委員指出，本案契約有關「鋁門窗框風雨試驗」工項數量規定應為5式(試驗5次)，但陸指部於審計部查核時僅出具1張風雨試驗紀錄表，翌日另出具4張風雨試驗紀錄表顯係偽造。上開缺失凸顯單位內控失當、訓練不足，且業務承辦人員專業能力欠缺及法紀觀念淡薄，實有檢討改進之必要；海軍司令部於本案疏於督導，亦難辭其咎。

監察委員賴鼎銘、葉宜津強調，本案除肇生偽造3家廠商報價單及4張風雨試驗紀錄表情事外，整體採購過程亦未臻嚴謹。本案於辦理鋁門窗框風雨試驗時，樣品送達檢驗單位並無簽收紀錄，送驗時軍方亦無出車紀錄，甚至由承包廠商出車載往檢驗單位，全部流程僅憑承辦人與監工人員口述說法，其樣品送驗程序控管不夠嚴謹。另鋁門窗框樣品送驗過程中，亦未如一般工程（如混凝土樣品）貼上明顯標籤，並由送驗、會驗機關及檢驗單位共同簽認記錄等相關作為，承辦人員專業度不足且便宜行事，一旦發生問題即無法提出任何佐證資料，皆足證陸戰隊指揮部自辦監造管理能力不足。

美國海關與邊境保護局(下稱CBP)於美東時間2025年9月24日，針對我國某企業在臺灣製造生產之產品，認定可能涉及「強迫勞動」，並發布暫扣令，禁止相關產品輸入美國市場。

監察委員王幼玲、賴振昌、紀惠容啟動調查，發現該公司早於113年6月即遭外媒報導涉及強迫勞動疑慮，勞動部雖已掌握相關輿情並交由地方政府查察，惟後續僅依地方政府回復之調查結果，即認定「無違法情事」，未進一步建立複核或再查證機制，顯示對強迫勞動議題之風險辨識敏感度不足；且我國現行制度仍主要以既有勞動法規為判斷基礎，尚未全面導入ILO強迫勞動指標作為風險辨識與查核標準，使國內「合法性認定」與國際「合規性要求」之間產生落差，如抵債勞務、扣發薪資、生活條件等。

凸顯企業及主管機關於勞動人權治理體系仍有強化空間，攸關勞工權益保障與國際聲譽維護。監察院社會福利及衛生環境委員會與財政及經濟委員會聯席會議已於22日通過調查報告，並函請勞動部及經濟部檢討改進。

此案為我國製造業首度因疑涉強迫勞動而遭美方採取暫扣措施，對我國國際貿易秩序及國家形象均造成重大影響，凸顯企業即使符合國內法令，仍可能因未符合國際人權標準而被認定具供應鏈風險。勞動部未進一步建立複核或再查證機制，於資訊整合、高風險徵兆判讀及主動風險管理機制方面均有明顯缺失，未能及時釐清疑義，間接增加企業面臨國際制裁及聲譽風險之可能性。

王幼玲、賴振昌、紀惠容指出，隨著全球供應鏈治理逐漸以國際勞工組織（ILO）所提出之強迫勞動指標作為人權風險辨識核心工具，歐美各國亦已將其納入監管制度，作為判斷企業是否涉及強迫勞動之重要依據。企業即使符合國內法令，仍可能因未符合國際人權標準而被認定具供應鏈風險。現行制度亦尚未建構一致且可操作之國家級人權風險辨識及查核架構，導致相關風險評估多由企業自行承擔，增加其於國際市場面對監管時之不確定性。

王幼玲、賴振昌、紀惠容調查認為，若未能從制度層面導入ILO指標及供應鏈風險治理架構，僅以個別法規修補方式因應，恐難有效回應國際人權治理趨勢，亦難完整辨識供應鏈中多樣且隱性之強迫勞動風險。

在地方查核執行面，調查發現，臺中市政府於接獲通報後雖有進行查察，惟查核內容多集中於仲介收費、宿舍環境及形式性事項，未依ILO指標就工時制度、薪資給付、行動自由及管理控制等核心風險進行實質調查。多數案件亦以「經協處後無疑義」或「移工失聯」為由結案，未見持續追蹤或後續勞動檢查機制，顯示查核作為流於形式。

即使在相關企業已遭發布暫扣令、社會關注升高後，仍有勞工申訴涉及未依法給付加班費及以打卡方式規避檢查等情事，惟地方政府仍以案件重複為由未再啟動實質查核，致申訴處理機制未能有效發揮功能。調查認為，地方政府對強迫勞動風險辨識能力不足，勞動部亦未善盡督導責任，使整體查核機制流於形式，相關風險未能及時辨識與處理，不僅影響勞工權益保障，亦提高企業面臨國際制裁與供應鏈風險之可能性。

另依美國CBP相關指引，企業如欲排除強迫勞動風險，除應進行風險辨識、查核及改善外，亦須建立具公信力且可實際運作之申訴及救濟機制，使勞工能在免於報復之環境中提出申訴，並得適度引入外部或第三方參與，以強化制度透明度與可信度。惟本案顯示，相關企業雖設有申訴機制，實務上仍主要依賴政府1955專線等既有管道，而該專線僅屬受理與轉介功能，與國際所要求之企業內部即時申訴與救濟機制仍有落差。

最後王幼玲、賴振昌、紀惠容指出，經濟部及勞動部於協助企業接軌國際人權標準、建構符合國際規範之申訴與救濟制度方面，仍有精進空間。雖政府已陸續推動企業防制強迫勞動指引、盡職調查機制及相關法制作業研議，惟面對國際監管趨勢持續強化，相關制度仍有加速整合與落實之必要。

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遠東新世紀股份有限公司化學纖維總廠（位於新竹縣，下稱遠東化纖總廠）於114年2月6日凌晨發生熱媒油洩漏引發氣爆之重大工安事故，釀成2死19傷，震驚社會。依《職安法》及《消防法》防止職業災害與維護公共安全之意旨，政府對高風險化工廠負有嚴格監督與風險預防之責；另現代化工廠之製程複雜，涉及高溫高壓及危險化學品之運作，一旦發生事故，往往造成重大傷亡，故源頭管理與風險預防，實為職業安全與消防安全之核心價值。而本次嚴重職災的發生，凸顯現行的源頭管理與監管機制仍有漏洞，實應深究。

案經本院調查發現，本案並非單一偶發意外，該廠自104年起至事故發生前，雖經勞動部職業安全衛生署（下稱職安署）實施高達129場次之勞動檢查，並遭裁處罰鍰68次，累積887萬元及12場次部分停工處分。

另新竹縣消防局近10年共計51次消防檢查、3次裁罰（7次火災與化學洩漏事故）。

又新竹縣環保局近15年共計27件裁罰。

然在此高強度之行政監管下，仍發生包含本案在內之5件重大職業災害，共計造成6名勞工死亡。究相關機關有無善盡查核監督責任，以及法令是否周妥等情，經本院社會福利及衛生環境委員會於本月22日通過「遠東化纖總廠於114年2月6日發生氣爆致多人傷亡」等情案之查處結果，針對熱媒油導管非「危險性設備」且僅「目測檢查」徒具形式，以及跨機關風險資訊勾稽與橫向聯繫機制仍有精進空間等情，函請行政院督飭勞動部、內政部消防署、新竹縣政府檢討改善。

監察院指出：

一、 熱媒油導管已造成多次事故並停工，卻列為「一般化學設備之附屬設備」非屬「危險性設備」導致長期無檢，以及僅憑「目測」形式檢查，難見導管於包覆保溫棉層下之金屬疲勞或裂痕，檢查徒具形式：

    114年2月6日遠東化纖總廠發生重大氣爆事故，造成該廠員工2死19傷，主係因熱媒油泵浦壓力表「導管」發生金屬疲勞斷裂，致熱媒油洩漏並遇熱引爆。經查，上開高風險導管之檢查力度，職安署僅將此類導管列為「一般化學設備之附屬設備」，而非屬法定「危險性設備」，肇致該導管自啟用以來長期處於無檢狀態，勞動檢查單位亦欠缺法令據以實施安全查核，制度面存有缺漏。又，是類導管於外層均有包覆「保溫棉層」，檢查人員竟僅憑「肉眼目測」辨識於保溫棉層下之導管是否存有金屬疲勞裂痕等情事，檢查徒具形式，致此類導管設備落入「監管盲區」，亟待該署切實檢討改進，全面強化公共安全，以及職業安全衛生之保障機制。

二、 勞動檢查陷入「高頻檢查、低效改善」之執法困境，復工審查有效性不足，難以有效發揮源頭減災之功能：

    遠東化纖總廠10年內發生5件重大職災，本次氣爆前，職安署對該廠檢查高達129場次，裁處罰鍰68次，金額累計達887萬元，並處以12場次部分停工，工安前科累累，然而該廠長期職場安全文化未見轉型，相關事故一再重演，勞動檢查單位陷入「高頻檢查、低效改善」之執法困境，現行罰則與預防措施對事業單位缺乏實質威懾力，復工審查有效性不足，勞動部未能有效發揮源頭減災之功能，應以本案為鑑，全面檢討改善；另外，遠東化纖總廠因再承攬人作業失誤引發火災，遭主管機關勒令停工。雖依職安法規定，原事業單位之法定督導責任無從解免，然該廠除須承擔行政究責外，龐大之停工損失僅能另循民事途徑求償，凸顯現行法制下業主交付承攬所面臨之究責與營運風險，亦有賴勞動部研議策進。

三、 公共危險物品場所認定難謂無疏失：

    遠東化纖總廠氣爆案，據縣府消防局所稱之熱媒油洩漏地點「棉六廠棉六科」於事故前竟漏未被列為公共危險物品場所，僅列管「棉六廠重九科」為公共危險物品一般處理場所。經查，「棉六廠棉六科」與「棉六廠重九科」雖分屬兩棟相連建築物，但內部製程管線高度連接，應視為一體，未予認列將致使該高風險區域（棉六科）長期脫離消防法規之嚴格監管。

    權責認定單位新竹縣消防局坦承，係依據事業單位自行提報資料，疏未執行現場實地查證與風險判定，終至本院立案調查後，於114年9月19日始更正認定並裁罰5萬元，亟待檢討改進。

四、 跨機關風險資訊勾稽與橫向聯繫機制，仍有精進空間：

(一)中央與地方資訊未同步，雙軌通報形成黑數 
      現行「職災通報向中央職安署」與「火災報案向地方消防局」雙軌並行，導致消防局與職安署對該廠歷年事故掌握存有數據落差(新竹縣消防局掌握7件、職安署卻只有3件)，無法瞭解廠區真實的高風險全貌，不利防範未然：

1. 消防機關盲區（沒打119恐查不到）：消防局高度依賴119報案系統。以112年5月30日職災火警為例，因承攬商雇主未撥打119專線，逕自將受傷勞工送醫，致使消防局無受理紀錄；復加職安署尚無將「火災型職災」即時同步予地方消防局的常態機制，導致廠區火災頻率評估失真，難以上調消防風險評級。
2. 勞政機關盲區（沒職災或報導往往不知情）：職安署仰賴法定傷亡職災通報(一死三傷一住院)及媒體報導掌握職災，造成該廠多次火災，皆因無人傷亡且無媒體報導，成為職安署系統的漏網之魚，不利實施預防性勞動檢查。

(二)地方各局處本位主義，缺乏跨域預警能力 
     各局處過度著重自身專業領域，未能將各違規數據轉化為共同之「工安預警指標」。以109年9月23日熱媒油洩漏之火災為例，新竹縣政府環境保護局雖提前2小時抵達現場稽查空污異味，卻僅關注於環保採樣，且於知悉自身尚無專業判斷火災爆炸前兆時，亦未即時聯繫新竹縣政府消防局，錯失啟動跨局處聯合預警先機。此外，該廠近10年，多次因洩漏產生異味之「環保」違規，皆未能跨域連結為火災等工安之警示。

監察院強調，政府本一體，行政院應督促勞動部、內政部及地方政府，研議建立跨機關的「災害事故資訊介接平台」，將環保違規（如化學洩漏異味）、消防救災紀錄與勞動檢查數據相互勾稽，使各機關掌握資訊一致，落實動態風險監控，以積極保障勞工生命財產安全。

監委紀惠容調查指出，教育部自106年4月實施「擴大幼兒教保公共化計畫」、107年實施我國少子女化對策計畫以來，採增設公共幼兒園、與私立幼兒園簽約辦理準公共幼兒園並行機制。教育部核定擴大公共化教保服務之補助經費雖逐年上升，惟自107年試辦準公共機制起，迄至113年各類型幼兒園實際招收比率，準公共幼兒園由4.1％大幅增長至34.8％，公共化幼兒園卻始終維持在3成左右，且113學年度出現公立幼兒園及其分班園減少情形，甚至有招生不足現象，難謂切合教育部「增設公共化幼兒園為主，並輔以準公共機制」之政策目標。

另外，調查報告也指出，教育部雖已協助公立幼兒園提供延長照顧及臨時照顧服務，但仍未能切實符合家長照顧服務需求，實務上仍存有開放延長照顧時間不一、未提供完整寒暑假之延長照顧服務，以及補助人力尚難涵蓋延長照顧服務所需之行政成本等情，均有待教育部因應多元家庭型態之需求及時勢變遷，定期滾動檢討地方政府執行情形。

監委紀惠容表示，準公共機制推行迄今已進入第3期程，教育部雖就督導機制持續新增相關管考指標，惟準公共幼兒園違規裁罰園數仍呈現逐年上升趨勢，且比率遠高於公共化幼兒園，殊值教育部重視。此外，為維護民眾知悉及選擇優質教保服務之權益，對於因違規情節重大遭政府解約之準公共幼兒園，允宜完善相關資訊對外揭露機制，以確保準公共教保服務品質。

調查報告另指出，實務上教保服務機構人力類型殊異，加以教師、教保員、助理教保員等不同類型之教保服務人員，所適用法規、權益均不相同，易因薪資待遇、勞動條件及環境，影響人員穩定性與教保服務經驗傳承；教育部允宜衡酌教保服務人力現況，於擴充教保服務量能時，併同持續研議提升教保服務人員權益保障及穩定之對策，以根本提升教保服務品質。

臺東縣關山鎮關山國民小學(下稱關山國小)114年1月通報附設幼兒園(下稱關山附幼)特幼生遭教師施暴、體罰致生多處外傷事件，家長遲至同(114)年2月27日A童父獲通知協助縣府調查小組指認監錄影片，才發現A童係遭丙師踢擊、壓制、重摔成傷，令家長質疑因遭該校甲校長誤導與包庇違法人員，而延誤即時將A童送醫驗傷之時機。案經監察院教育及文化委員會於本(4)月16日通過監察委員紀惠容、葉大華調查報告，依法糾正關山國小。

監委紀惠容、葉大華調查發現，114年1月關山附幼遭施暴的幼兒多處外傷，後續並出現急性壓力反應，關山國小甲校長於114年1月9日上午獲報並親見丙師重摔特幼生之監錄畫面，旋於當日下午14時進行校園安全及災害事件通報(下稱校安通報)，然該校填報受傷人數竟為0，未因「特幼生受傷」而依《校園安全及災害事件通報作業要點》列為緊急事件，疏未確實查證A童受暴後傷勢情形，僅憑乙師說詞「A童拉扯娃娃屋帳篷布簾」及片段監視器畫面，率爾將A童受傷全然歸因於自身因素及環境物品，而非因丙師施暴所致。

迨至同(114)年2月27日A童父協助縣府調查小組指認監錄影片時，才知悉A童係遭丙師踢擊、壓制、重摔成傷，令家長質疑甲校長誤導與包庇違法人員，而致延誤即時將A童送醫驗傷之時機。嗣後因媒體報導，該校方於同年3月14日續行通報，並修正為緊急事件，惟受傷人數仍填列為0。監委紀惠容、葉大華認為，關山國小於清查受害幼童過程中，核有疏失。

另外，監委紀惠容、葉大華指出，關山附幼及關山國小甲校長於114年1月9日知悉丙師「以腳踢擊、用身體壓制、將幼兒重摔落地」等行為後，該校雖已線上通報並即時保留監視器影像以俾縣府依法調查，但該校卻未告知A童、B童家長其子女受暴之關鍵錄影畫面內容，僅著重向家長告知A童係因「拉扯娃娃屋帳篷布簾」椅子砸落成傷，顯然「避重就輕」，令家長質疑甲校長「隱匿」實情，未能確保幼生受暴後就醫權益，並貽誤治療與驗傷時機。甲校長坦言，係因顧慮學校於違法事件調查中處於被調查地位，不清楚相關告知權責，誤認案件調查中相關違法細節及監錄資料不宜由學校提供家長，故未向家長釐清說明完整受傷原因。依《幼兒教育及照顧法》(下稱《幼照法》)等相關規定，為保護幼兒免於二度傷害，及預防當事人、檢舉人、證人或其他配合調查之人遭人報復，爰明定保密條款(註)，惟尚不妨礙學校及校長可再積極與縣府教育處商議可告知家長之最大範圍，保障法定代理人之權利。有關教保相關人員涉及違法事件，調查程序中如何確保幼兒就醫權益，又應責成何單位儘速向受害幼兒家長說明及告知受害程度，尚無明確規範，教育部允應以本次事件為鑑，儘速研修相關規定。

監委紀惠容、葉大華強調，甲校長知悉丙師對於特幼生照顧已存在風險，丙師雖在等待縣府認定委員會決議暫時停聘靜候調查等相關程序中，甲校長仍有權責對有風險的教師進行職務調整，惟甲校長卻未進行職務調整，致1月10日、13日至18日期間未能避免丙師持續接觸幼兒，造成1月14日及16日丙師對該班E童亦有不當管教行為，進一步擴大丙師對幼童之傷害，顯有未當。

經查，丙師於112年間因公腦部受重傷，返校前關山國小竟未確認丙師身心復原情形，導致復職後旋即發生對特幼生不當對待事件。儘管113年1月的違法事件調查報告已明確警示丙師病識感不佳，且將幼兒置於險境，關山國小卻於同年8月丙師擬再度復職前，僅憑電話詢問其意願，未依《教師請假規則》第13條要求檢具醫療證明，難謂此疏忽評估與後續導致不當對待幼童無關聯性，學校及縣府顯有違失。

監委紀惠容、葉大華強調，幼兒教育權與教師工作權均相當重要，惟縣府教育處與關山國小兩度對於丙師返校復職合適性評估存在制度性缺失，致使特幼生照護風險持續存在。監委紀惠容、葉大華建議，教育部允宜基於中央主管機關權責，參酌本案情狀，依《幼照法》及《教保相關人員違法事件調查處理辦法》，教育行政機關與學校於處理幼兒不當對待事件時，除釐清事實外，亦應審酌行為人執行職務時之身心狀態與因果關係。而行政機關針對因公受傷返職之人員，負有評估其復職適當性與提供心理適應協助之法定責任，以兼顧教師勞動人權與受教幼兒之安全維護。

 註：依《教保相關人員違法事件調查處理辦法》第15條第1項第5款立法理由。

1. 本案乃是此事件之首次調查，係因有民眾陳情，監察委員本於權責，必須啟動調查程序。媒體報導以「重啟調查」，使用政治追殺等聳動文字報導此案，皆偏離事實。
2. 棒球場案與本案毫無關聯，牽扯非屬必要。本院委員皆為獨立行使職權，外界人士依其個人好惡指揮監察委員辦案，時有政治凌駕法律之虞，並非法治社會常態。
3. 本院委員依照法律執行職務，外界評論本院均予以尊重。但請各界瞭解法律，不需預先攻訐本院。本案相關人士皆有接受本院約詢。本院調查報告皆可接受社會公評。有關政治介入的臆測，實屬多慮。

臺東縣延平鄉武陵國民小學(下稱武陵國小) 113年間辦理第113001號校園性別事件，查處過程諸多程序違背法令，詎臺東縣政府未予釐明，即再三宣稱武陵國小並無違失；又臺東縣立豐田國民中學(下稱豐田國中)查處該校足球隊教練體罰事件，無故延宕審議調查報告，且違反國民中小學教學支援工作人員聘任辦法（下稱教支辦法），監察院教育及文化委員會於本（115）年4月16日審查通過監察委員葉大華、王美玉所提調查報告，糾正臺東縣政府、武陵國小及豐田國中，並促其注意改善。

監察委員葉大華、王美玉調查發現，武陵國小於113年間處理該校第113001號生對生之校園性別事件，該調查程序核有「調查人員不具專業資格」、「以學校承辦人擔任調查工作」、「調查人員未迴避後續學生輔導工作」、「未保全證據，逕命家長學生刪除影像」、「調查結果未依法通知當事人」等違法情事，詎臺東縣政府未積極查明即再三宣稱武陵國小並無違失，直至本院取得關鍵證詞後，該府始另行查處並命武陵國小重啟調查。又前開同一性別事件竟在武陵國小、臺東縣政府警察局、社會處間有不同認定，且該府教育處未即時查悉警政端資料；社會處亦疏於即時通知教育處，足認臺東縣政府行政監督鬆散，業務橫向聯繫機制失靈，顯有違失。又豐田國中查處該校足球隊教練體罰事件，該校無故延宕審議調查報告，且曾擬以「停聘」取代「解聘」該足球教練，違反教支辦法，實屬不當，均予提案糾正。

監察委員葉大華、王美玉指出，武陵國小O生曾對該校I生及學齡前P童有妨害性自主行為，該行為經某生錄影，性影像並已於學生間流佈，經武陵國小錄案為第113001號校園性別事件。該校決議以教師丙、庚、辛3人組成調查小組，詎小組成員均未具備調查性別事件之專業資格，且庚師係武陵國小性別平等事件承辦人；丙師參與輔導I生工作；該校未先保存證據即命家長、學生刪除性影像，調查結果亦未依法通知當事人，均有悖於性別平等教育法、校園性別事件防治準則所定明文。臺東縣政府對武陵國小前開違失，難辭行政監督鬆散及業務橫向聯繫機制失靈之咎。

又依據臺東縣豐田國中提出之調查報告顯示，該校前足球教練不僅對於事件學生於練習時受傷的腦震盪情形處理不當，且素有「以3分鐘洗澡限制侵犯學生隱私權，實施棉被操具羞辱性質，夜間集體處罰違反個別化原則」等情事，有違正向、個別化等管教原則，調查小組建議應對該名教練解聘2年。然而該校在調查報告作成後，竟因來自家長壓力，一度以「要確認家長是否撤案及是否同意學生轉學」為由，延宕審議調查報告，並有造成「吃案」負面觀感之虞。且該校曾擬以「停聘」取代「解聘」該名教練，違背教支辦法，均有不當，爰依法糾正。

兩位監委調查指出，武陵國小於112-114年間，發生高達72件大量匿名或冒名檢舉多名教師體罰案，平均每個月接獲並處理3件檢舉函，經臺東縣政府整併調查釐清有部分成立、部分不成立。其中部分成立的體罰事件，顯示該校長期未落實正向管教政策，應由臺東縣政府督導該校，全面進行師生家長之人權意識、正向管教知能提升；至於部分不成立的事件，經監察院直接約談事件當事人，發現傳言並不屬實，且相關傳言竟係該校某名教師利用學區家長之信任感，在未經查證的情形下，不當透過家長傳播。而該名教師甚至偽冒家長會委員，於114年1月某日陪同且強迫學生撥打反霸凌專線「不實陳訴被學校其他教師體罰」，因專線人員反向與學生家長聯絡，該師行徑才曝光並經學校調查核處記過2次處分在案。

監委表示，109年教師法修法校事會議新制上路後，歷經因匿名檢舉致助長濫訴風氣之爭議，而於今年再度修法需具名檢舉方能受理。濫訴風氣自不可取，但教育人員濫用匿名檢舉制度更屬不該；該名教師行為已然傷害教育風氣及武陵國小形象，基於「教育人員任用條例」對於教育人員品德之要求及規範，未來應由臺東縣政府對該名教師進行輔導且慎重考慮其職務安排。

最後，監委表示，武陵國小囿於專業能力與經驗不足，部分案件經臺東縣政府多次退回，歷時逾一年才辦結，處理時效嚴重延宕；甚至調查過程中出現「配合外部調查小組委員時間，令學生在沒有家長陪同的情況下，由學校教師陪同接受訪談」、「要求受訪師生家長切結保密」等程序瑕疵，均導致學區家長學生失去對學校的信任感，亦令家長學生因反覆接受訪談而「聞調查色變」、苦不堪言。對此，臺東縣政府表示已成立「校園安全事件事後督導專案小組」協助武陵國小，監察院呼籲該府，除協助武陵國小補正程序以外，亦應協助該校全力恢復學區家長之信任感。教育部亦應督同地方政府依新修正之高級中等以下學校教師解聘不續聘停聘或資遣辦法，優化校園事件匿名檢舉處理機制，以有效遏止校園濫訴風氣。

113年間新竹縣竹北市某健身房負責人及教練發生重大兒虐案，新竹地檢署於114年2月5日起訴葉展皓等3名被告，其中被告葉展皓、葉博爾經移審至新竹地院，承審法官認其有滅證之虞惟尚無羈押之必要，故當庭分別以新臺幣300萬元、100萬元具保處分。然被告葉展皓於同年3月28日行準備程序時，當日早上即棄保潛逃搭機出境至柬埔寨，新竹地院發布通緝，然迄今仍未緝捕到案，遭致外界訾議。

監察院在115年4月15日司法及獄政委員會審議通過監委葉大華、王美玉提出的調查報告，就司法實務上長久以來移審程序之制度性漏洞、重大兒虐案件之羈押審理似未斟酌兒少最佳利益、科技設備監控(下稱科控)目前面臨困境，請司法院、法務部及新竹地院確實檢討改進。

• 移審程序之制度性漏洞司法院允宜研議明定

監委葉大華、王美玉調查發現，新竹地院於移審程序時未通知檢察官蒞庭，亦未將具保處分送達予檢察官，致使檢察官無法對該處分提起準抗告。惟刑事訴訟法(下稱刑訴法)並無明定移審程序須通知檢察官到庭，且未將裁定或諭知處分送達予檢察官係實務上多數法院之作業流程，並未隨司法院釋字第665號解釋、高院108年法律座談會審查意見漸趨肯認檢察官有(準)抗告權之實務見解而予以調整，此反映出實務上長久以來移審程序之制度性漏洞。

 司法院雖因接連發生鍾文智及葉展皓重大棄保潛逃案，而於114年4月間陸續函文檢送「法院裁定通知函（稿）範例」供各法院及法務部參酌，俾利法院以適當方式將替代處分裁定內容通知檢察官或其他當事人，然該函對依法獨立審判之法官似無拘束力，且「裁定」與「處分」兩者之作成方式及救濟途徑均有不同，恐仍再生爭議。

 2位監委剴切指出，檢察官將刑事案件提起公訴而繫屬於法院，基於當事人對等原則，對於任何影響當事人權利義務之決定時，應有效通知當事人讓其知悉，給予陳述機會，使法院充分審酌當事人陳述內容，進而作出合理判斷及決定，始符合公平審判原則。調查報告另援引美、德、日、韓等國之刑訴法相關規定，針對被告起訴後之審理階段，檢察官得合理知悉及參與被告是否繼續羈押之程序，並對法院所作成羈押與否之決定提出救濟等相關配套事項，因此建議司法院應參酌外國立法例研修刑訴法移審制度，修法賦予檢察官移審程序合理知悉及參與權，以落實當事人進行主義，法院對被告羈押與否之決定(包含防逃機制)更為妥適，以強化移審程序制度健全。

• 依《兒童權利公約》兒童最佳利益原則修正羈押審理程序、強化融入於在職訓練，確保兒少程序主體地位 

2位監委另調查指出，新竹地院於本案移審程序顯未從兒童最佳利益與基本人權角度加以審酌。據本案決定被告葉展皓交保之受命法官表示略以，偵查中檢察官羈押被告事由為「串證」、「滅證」以及「反覆實施」，然移審後是否延押，考量被害人已經受安置，且被告承認全部客觀犯行，已然難以反覆實施犯行；另移審卷證資料中檢察官未舉證被告有「逃亡之虞」之相關事證，故無從對被告實施防逃機制等語。

本案羈押與否及羈押替代措施擇採決定，雖屬法院審判核心，本院予以尊重。惟本案被告葉展皓具長期虐待傷害兒童行為，如於交保後卻未實施科技設備監控，難以保證其無「反覆實行同一犯罪之虞」，對脆弱受害兒少之人身安全與證言亦產生嚴重威脅。惟承審法官並未從兒童權利公約揭示之兒童最佳利益與基本人權角度加以審酌考量，應予檢討改進。

2位監委表示，司法院及法務部允應以本案為鑑，依據CRC保護兒童生命權、發展權、表意權及優先考慮兒童最佳利益等基本原則，納入「法院辦理刑事訴訟案件應行注意事項」或相關審理規則。就涉及被害兒少及脆弱兒少之案件，檢討法院在羈押程序時，如何透過司法詢問員及專家證人等制度，尋求代表被害兒少或群體兒少的意見，以確保兒少在司法程序的主體性，並強化融入於相關在職訓練，進而實質保護其基本權利，並確保有效追訴犯罪與落實司法正義。

• 司法院及法務部允宜參酌外國法制，持續策進科控系統優化，強化司法及警政機關協力合作機制

2位監委另調查發現，現行科控運作模式之限制及遭遇之困難，正面臨軟硬體系統更新增購、設計不友善、人力短缺、家暴或受虐被害人難以即時掌握加害人位置、實務執行面需警政相關機關之協同合作等問題亟待解決。

調查報告指出，現行科控之通報對象並不包含被害人，使被害人難以即時掌握加害人位置資訊，致其等時時處於恐懼情緒中，爰建請司法院及法務部允應參酌外國法制，新增透過科技設備掌握受監控人於監控期間之行蹤或活動，並設有雙向通報機制協助被害人即時掌握加害人位置動態，以保護被害人人身安全及遠離受家暴虐待之恐懼。並強化推動司法機關及警政機關協力合作機制，以提升科控穩定度並維持整體監控量能，有效防止被告在偵查或審判中逃匿藉以規避刑責。

• 修正-1150415-竹北健身教練虐童棄保潛逃案簡報檔(公布版).pdf

有關審計部指出「法務部矯正署八德外役監獄為因應矯正機關超額收容情形嚴重，辦理新（擴）建工程中長程個案計畫，惟統包工程執行進度持續延宕，驗收缺失遲未完成改善」等情之調查案，監察院於今(15)日司法及獄政委員會通過由王美玉、張菊芳及郭文東等3位監察委員提出之調查報告，並糾正法務部矯正署暨所屬八德外役監獄，同時亦請法務部檢討改進見復。

3位調查委員強調，行政院於106年核定「法務部矯正署八德外役監獄新(擴)建工程中長程個案計畫」(下稱本計畫)，惟八德外役監獄辦理本計畫卻怠於修正計畫，且計畫執行期間，該監辦理「法務部矯正署八德外役監獄新建統包工程」（下稱本工程)，卻嚴重延宕，且有巨量驗收缺失及缺失重複改善未果之情事，致紓解矯正機關超額收容問題等預期效益遲遲無法達成，亦尚無法成為國內首座智慧監獄，難以提升我國矯正及人權形象。

行政院於106年8月9日核定本計畫，預期可達紓解北部地區矯正機關超額收容問題等之效益，計畫總經費新臺幣(下同)27億餘元，原訂期程自106年6月至111年12月，歷經4次修正計畫，計畫總經費增加至28億餘元，計畫期程展延至113年5月底。計畫執行期間，八德外役監獄辦理本工程，係分2階段進行，第1階段及第2階段工程之預定竣工日分別為111年3月2日及11月9日。

3位調查委員指出，106年行政院核定本計畫後，八德外役監獄辦理本工程，惟第1階段及第2階段工程迨至112年3月2日及114年10月17日方竣工，逾期日數高達365日及1,073日，且至115年1月，亦分別尚有253項及4,846項缺失。又，本計畫之第5次修正計畫，在第4次修正計畫所訂期限屆滿(113年5月底)後，逾1年8個月仍未完成核定。

3位調查委員進一步指出，八德外役監獄於112年1至3月及7月分別辦理本工程之第1階段工程初驗及部分驗收，缺失項數分別達2,279項及774項，截至114年7月28日，耗時2年餘，共計辦理17次複驗，卻仍有16項缺失。又，114年8月至115年1月辦理第2階段工程分段查驗，缺失項數亦高達5,400項，且至115年1月28日，仍有4,846項。顯見，本工程存有巨量驗收缺失，及部分缺失雖重複改善仍存在。另，該監雖於112年7月25日先行進駐，惟收容人數僅298人，占全監可收容人數之11.15%，且進駐部分區域後，卻迨至115年1月1日起始啟動全案維護保養合約，致該期間相關設備並無維護保養紀錄，除不利維護監獄營運安全，亦易衍生後續履約及保固之爭議。

114年5月傳出中華電信所營運之政府伺服器數位憑證管理中心（GTLSCA）憑證，將遭Google Chrome撤銷信任，影響範圍涵蓋政府網站、公共服務入口及相關數位應用，恐導致民眾連線受阻或誤判為不安全網站，衝擊政府數位服務之信任基礎，引起監察委員賴鼎銘、葉宜津高度重視。監察院於115年4月14日交通及採購委員會通過調查報告指出，數發部雖於事發後推動政府網站雙憑證機制、完成全面換證作業，並透過契約裁罰及調整人力等方式進行補救；惟在風險覺察、監理強度及制度設計等面向，仍有檢討精進之必要。

調查委員指出，本案肇因於中華電信GTLSCA於113年間接連發生多起違反國際憑證規範（Baseline Requirements,BR）情形，包括憑證格式錯誤及未於規定時限內撤銷等重大缺失，且涉及數千至上萬張憑證，顯示其內控及合規機制仍有不足。

調查委員強調，數發部作為政府公開金鑰基礎建設(GPKI)之主管機關，並肩負我國資訊產業推動及資通安全政策之統籌角色，雖已透過外部稽核、營運報告及契約機制進行管理，惟於113年上半年即已出現違規徵兆時，未能及時強化監督或要求建立有效檢核及應變機制，對於違反憑證撤銷時效之嚴重性亦未充分認知，致風險逐步累積；此外，該部事後對外說明時，將相關責任定位於委外契約關係，與其作為資訊產業推動及資通安全主管機關之角色，尚有明顯落差，允宜檢討改進。

調查委員進一步指出，現行憑證檢核及外部稽核多屬定期或事後查核，未能因應國際憑證體系即時自動化檢核之趨勢，亦未事先建立大規模憑證撤銷之授權及應變機制；另政府憑證及數位信任體系已具跨機關關鍵基礎設施特性，卻尚未納入關鍵資訊基礎建設相關安全防護架構管理，於風險辨識、系統相依性及持續營運等面向，仍有檢討強化之必要。

調查委員表示，中華電信於憑證管理及合規作業上確有待改進之處，數發部於風險治理及覺察上亦有精進空間，均應確實檢討改進，並以本案為契機，強化我國數位信任基礎設施之治理能力，以維護政府數位服務之穩定與公信力。

1930年代發明之PFAS(全氟及多氟烷基物質)，因具防水、撥油、抗污等特性，遂廣泛運用於各產業及民生消費品（食品包裝、防污防油紙袋、防水表面塗層、不沾鍋、清潔劑、各式防水紡織品……等等），然經研究後，發現PFAS屬於持久性有機污染物(POPs)，會於生物體內累積，並隨水蒸發於雲雨中，具有遠距離遷移潛力，會干擾人體內分泌系統運作、降低生育能力、抑制免疫系統、造成甲狀腺疾病、新生兒出生體重下降、早產、神經發育及生殖功能障礙等人體健康危害。

監察委員田秋堇、蔡崇義調查發現，112年環境部為加強PFAS管理研擬「PFAS管理行動計畫」，行政院於113年10月22日核定，訂定5大目標並組成跨部會推動小組成員，計12個部會及研究單位(環境部、衛生福利部、經濟部、農業部、內政部、財政部、勞動部、海洋委員會、教育部、國防部、國家科學及技術委員會、財團法人國家衛生研究院)。然執行情形仍有待持續推動，如發展檢測方法、環境流布調查、高風險類別食品及應施檢驗商品檢測及抽驗、攝食暴露風險評估、產業輔導及替代研發、滾動增修訂法規……等，各項執行工作互有關連或有先後順序，故提出調查報告，要求行政院積極督導各部會辦理，並宜藉由該計畫及「國家化學物質管理會報」、跨部會「持久性有機污染物斯德哥爾摩公約國家實施計畫（NIP）」、「國家化學物質管理政策綱領」等進行管考追蹤，協調部會間協力以竟其功。

調查報告指出，環境部依「毒性及關注化學物質管理法」第8條、第11條規定公告508種PFAS（353種PFOA、8種PFOS、147種PFHxS）為「毒性化學物質」並規範其運作管理，然與斯德哥爾摩公約指示清單（迄114年7月31日）列管數量559種存有差異，環境部於本院詢問時表示：「公約公告後，尚有國內溝通及法令作業期間，故在辦理預公告及後續法制作業期間，通常會有一年餘的差距」，惟該落差仍在研議而未納入公告管理，該部宜審視國內運作狀況並循法制作業程序積極辦理，避免與國際管制清單有所差異。另，環境部基於預防管理原則，於114年8月5日預告「列管全氟及多氟烷基物質與其運作管理事項」，新增列管269種PFAS納入「關注化學物質」管理，然本院調查迄115年1月止尚處於行政作業階段，環境部宜持續關注並積極接軌國際PFAS管制趨勢及制度，以分級管理精神完備國內管理機制。

田委員及蔡委員表示，有關我國於環境介質中PFAS之調查，河川水體及生物體為95年起、事業放流水為99年起、淨水場、高山湖泊及溪流為100年起、環境土壤為102年起、河川底泥為107年起、海域環境為111年起，已監測出不同種類及濃度之PFAS，惟調查結果散見於各單位委託研究計畫，並未進行系統性調查。至113年10月22日核定PFAS管理行動計畫、114年5月13日修正公告「列管毒性化學物質及其運作管理事項」，乃增列PFAS化學物質進行調查，將地面水體、空氣、事業廢（污）水及放流水、土壤及地下水、海洋等環境擴大納入監測，然對於PFAS在環境流布之源頭掌握仍有所不足，事業廢（污）水及放流水乃PFAS流布環境的重要來源，我國身為工業製造極為發達之國家，仍未研擬制定相關放流水管制標準，考量PFAS對人體健康影響至鉅，加以我國地狹人稠與產業聚落密不可分，行政院允應督促相關部會監測並建立PFAS長期監測趨勢變化，俾利於管理策略調整，並從源頭削減PFAS的環境流布，以維護國人健康。

此外，PFAS釋放於環境後，若流布至地表水，經蒸發作用往往隨水蒸氣飄散雲端，再化為雨水回到地表，甚至落至水源地或淨水廠，污染飲用水，恐影響民眾飲水安全及健康。環境部於113年11月25日參考國際飲用水管理方式，修正「飲用水水質標準」第3條之1，規定自114年起淨水處理設備相關單位應自主檢測PFAS及水質管理，並訂於116年7月1日施行之PFAS標準為PFOA+PFOS≦50ng/L、PFOS+PFHxS≦70ng/L。然審計部查核報告指出，環境部於112年抽驗飲用水水質PFAS調查結果發現有部分飲用水逾越該標準，顯示國內飲用水中PFAS問題確實需加強稽查及改善；另，因PFAS種類繁多且逐步增加管制項目，環境部允宜適時研酌修訂現行飲用水水質標準及建立檢測方法，並考量國際管制趨勢進行總量管制作為，以儘量降低飲用水安全風險。

田委員及蔡委員亦發現，衛福部於107年、112年度曾發現檢測之食品含有PFAS，有關PFAS污染食品之途徑，包括食品包材及其加工設備、飲用水或灌溉用水、生物累積……等，嗣據審計部查核指出，歐洲食品安全局公布PFOS、PFOSF、PFOA及PFHxS等4項含氟化學物質總和人體每週每公斤可耐受攝入量為4.4ng，而食藥署於112年度委託調查國人每日PFAS平均日暴露劑量，推算部分國人由飲食攝入之PFOA、PFOS、PFOSF、PFHxS等4項含氟化學物質總和已有危害健康之虞；且食藥署與國科會雖已多次辦理相關檢驗方法之研究，惟尚未建立食品及食品器具容器包裝中PFAS相關管理標準，亦未針對歐盟將於2026年8月12日起規範食品接觸包裝中PFAS限制使用等提出因應作為。此外，國衛院於112至115年執行「健康星球永續發展前瞻策略規劃-以曝險科學技術建構精準環境與健康」計畫，其中PFAS濃度基線資料猶待調查建立，允宜積極辦理以掌握PFAS對國人健康危害之暴露風險，並作為管理標準訂定之依據，此攸關國人健康安全，均亟待檢討改進。

最後，為保護環境及民眾之健康，「奧爾胡斯公約」賦予人民取得資訊和參與環境决策的權利，由先進國家之機制亦可知，化學物質相關資訊公開有助於社區居民瞭解，並降低遭受化學物質危害之風險。經查，環境部化學署「毒性及關注化學物質資訊公開平台」上網即可查詢相關PFAS運作資料，然查詢該署之「化學雲-跨部會化學物質資訊平台」有關運作廠家分布，其中部分PFAS運作資訊卻以「商業機密」為由而未公開，且二平台所查得之廠商數量亦不一致，環境部所建置系統實不宜有不利外界獲悉PFAS運作分布情形，且事關環境保護及國民健康，化學署既已公布之資訊，難謂有何商業機密須保護情事，亦與公約所揭示資訊公開及社區知情權之規定有間，應檢討改進。

• 政府機關對PFAS(全氟及多氟烷基物質) 之管理作為簡報檔.pdf

監察院社會福利及衛生環境委員會於本月18日通過監察委員葉大華、張菊芳所提調查報告，針對113年間花蓮縣吉安鄉發生宋女與同居男友陳男，涉及於一年內連續虐待三名年幼子女，並虐死乙童、丙童之重大兒虐案，對花蓮縣政府提出糾正。兩位監委調查發現，花蓮縣政府雖早已掌握宋女及陳男具毒品列管背景且有多次虐兒通報紀錄，卻因社安網風險預警機制失靈、分流評估失準、延誤派案時間令兒保介入有空窗期，及社政與衛政橫向聯繫有嚴重斷點、安全計畫流於形式，致使兒少保護防線出現多重環節缺漏，未能及時阻止悲劇接連發生。此外縣府未能落實《兒童權利公約》（下稱《CRC》）保障兒童生存及發展權之積極義務，及《兒童及少年福利與權益保障法》所涉兒少保護案件通報分流、調查及處遇服務等相關作業規定，核有嚴重違失，通過糾正花蓮縣政府，並函請衛生福利部檢討改進見復。

• 藥癮風險預警機制失靈、社政與衛政橫向聯繫有嚴重斷點

藥癮家戶風險預警失效：調查報告指出花蓮縣政府於112年10月起多次接獲通報，雖已知悉照顧者宋女與陳男具毒品前科且列管中，並已安置長子（甲童），卻未能針對藥癮家戶的高風險特性進行嚴謹評估與處遇，導致後續發生兩名幼童（乙、丙童）遭連續虐死之重大悲劇。

社政與衛政橫向聯繫嚴重斷點：監委葉大華、張菊芳調查發現，縣府社會處與衛生局處遇甲童期間，兒保社工未與宋女討論藥癮議題，亦未與毒防中心或司法單位聯繫；衛生局雖知宋女育有年幼子女，卻於列管期間長達9個月未與兒保社工橫向對接，導致「共案共管」機制形同虛設，嚴重影響處遇計畫執行。

花蓮縣政府未積極落實「兒童最佳利益」：依《CRC》第19條及第6條，國家負有採取一切措施保護兒童免受暴力、保障其生存權之積極義務。本案顯示縣府未落實衛福部「社政機關兒童及少年保護案件通報處理、調查及處遇服務作業程序」，亦未以「以兒童最佳利益」為核心的風險評估。

制度面改革建議：衛福部允應將「藥癮列管且育有6歲以下幼兒」納入兒保調查之高風險核心預警指標。且強化社政與各縣市毒防中心之跨網絡合作，落實「一主責、多協力」精神，對具高復發性之藥癮家庭建立動態風險評估機制，從制度面補強脆弱家庭之保護。

• 延誤派案時間令兒保介入有空窗期、未能落實醫療專業協作致兒少保護案件分流評估失準

天災連假導致兒虐通報處置延宕：監委葉大華、張菊芳指出，乙童受虐首宗通報適逢「0403強震」及清明連假，花蓮縣政府因救災與休假因素，延遲至5日後才受理分派。此延誤導致社工訪視時已距通報超過8日，嚴重影響2歲以下幼兒傷勢的即時辨識，凸顯地方政府在重大災害期間，兒少保護介入存在危險空窗期。

案件分流錯誤與風險評估失靈：縣府在受理案件時，明知照顧者具藥癮背景，卻漏未勾選相關風險指標。評估過程更違反「2歲以下幼兒無法確認保護者時應視同無合適保護者」之指引，僅憑脆弱家庭社工主述即將本案判定為「非緊急」案件，完全忽略案家過去已有的施虐紀錄與多重複合危險因子。

專業協作缺位與調查漏洞：兒保社工在家訪後，面對調查結果與醫療通報資訊不符時，未依規定向「兒少保護區域醫療整合中心」尋求專業醫療研判。在缺乏照顧者親職能力提升的證據下，忽略乙童所處的受虐高風險情境，導致乙童於通報後不到20日即因再次受虐送醫不治。

制度改善建議與災害應變：本案顯示現行社工人力編制在災時效能受限。衛福部應研議針對「極高風險族群」建立災時優先審派機制，並強化夜間與連續假日期間的跨網絡協作效能，提供明確規範供地方政府遵循。

• 高風險產前追蹤空窗，安全計畫流於形式致使丙童喪命

無視藥癮風險與處遇計畫疏漏：花蓮縣政府在處理甲童安置期間，雖知宋女及其伴侶具藥癮背景且處於緩起訴期，卻未將「藥癮議題」納入處遇目標。在個案彙總紀錄中，完全缺乏對宋女藥癮問題的處遇記載，無視藥癮對親職功能的嚴重影響，導致輔導流於形式。

宋女產前追蹤斷層與資訊共享失效：縣府社工於113年5月獲知宋女懷孕，卻未能針對其「毒品列管」與「虐童前科」之複合高風險啟動預警與追蹤機制。因跨網絡資訊共享未落實，導致縣府對宋女同年10月產下丙童一無所悉，出現長達數月的監測空窗，嚴重違背《CRC》對於藥癮家庭幼兒保護之國家責任。

安全計畫草率與評估功能失能：花蓮縣政府前因乙童受虐致死案對宋女二人提起家暴罪獨立告訴，顯見已明確知悉其極度不適任親職，卻在丙童出生、且經兒少保護案件通報後，經評估為有計畫才安全，卻於缺乏兩人親職能力提升之具體證明下，仍率爾與其簽署安全計畫，處遇作為顯有前後矛盾。

此外，縣府僅依賴宋女口頭照護討論與陳男母親之意願承諾即簽署計畫，嚴重輕忽照顧者藥癮及嚴重兒虐前科之複合性風險，未能落實「結構化決策模式」(SDM)中對於安全網絡成員須具備「實質監督能力」之要求，致使安全機制流於形式。同時，縣府在已知家戶具長期藥癮背景且前有乙童尿液驗出毒品反應之情況下，仍漏未針對丙童落實嚴謹的藥癮風險篩檢或環境暴露評估，僅憑醫院臨床觀察即輕率處置，顯有怠失。

失聯處置消極：在丙童受虐死亡前夕，社工發現無法與宋女聯繫，卻未採取積極的派員訪查或啟動網絡協尋，僅委請家屬確認，錯失最後救命契機。本案顯見縣府於丙童產前之高風險預警與出生後照顧追蹤工作確有嚴重缺失。

最後，兩位監察委員沉重表示，本案揭示了地方政府在面對藥癮背景等高風險家庭時，從案件調查、風險評估到處遇計畫的執行，皆存在系統性斷點。雖然社安網強調「一主責、多協力」的橫向資訊共享，但花蓮縣政府權責機關的集體失靈，導致保護防線節節敗退，間接造成三名幼童接連受虐甚至死亡。這場悲劇並非單純照顧者的個人惡行，而是政府未能踐行《CRC》保障兒童生存及發展權的嚴重違失。

監察委員葉大華、張菊芳再次強調，儘管本院基於權責揪出行政違失並要求妥適改善，卻已無法挽回逝去的寶貴生命。期許「兒童最佳利益」不再只是冰冷的法條文字，而應轉化為每一位實務工作者的行動準則；「兒童保護」更不能僅靠單一機關，而是有賴社會大眾共同織就防護網，支持第一線工作者勇於介入、守護孩子。

• 花蓮兒虐案簡報.pdf

監察院外交及國防、司法及獄政委員會第6屆第18次聯席會議於民國115年3月19日(星期四)上午審議通過監察委員賴振昌、賴鼎銘就「澎湖防衛指揮部蔡姓上士因搜尋網路借貸遭中共情工利誘」，以及「中共情工運用宮廟人士吸收國軍現退役人員刺探機密案」兩案合併調查的調查報告、糾正案文。

賴振昌、賴鼎銘委員調查發現，近年中共情工組織廣泛運用網路社群隨機接觸官兵，吸引財務吃緊的官兵主動聯繫，再伺機吸收以軍情換取不法酬勞，本案澎防部政戰士官蔡○○共諜案件，即係此類典型案例。蔡姓士官因個人財務因素，110年7月於搜尋網路借貸管道時遭中共情工利誘吸收，旋即在1個月餘內密集刺蒐「機密」等級以上軍事資訊及國防以外應秘密的資料，並直接以通訊軟體傳送中共情工，因而收受合計104萬元的鉅額不法所得。按澎湖為當前外離島攻防最重要一環，戰略重要性無可取代。且政戰任務在於保防、監察等職掌，本案凸顯澎防部對於政戰士官的選員作業有欠嚴謹，且保防教育效果未達預期目標；又該指揮部知悉蔡士涉有財務失衡疑慮，除調整職務並予懲處外，卻未予後續追蹤輔導，致不及遏止本案洩密換酬不法情事的發生；另該指揮部對於官兵個人手機登記使用與查察未臻完備，且門禁管制查驗存有歔隙，使蔡士得以順利夾帶入營翻拍機密資訊換酬得逞；復因所屬資安防護作為有欠落實，未貫徹資安「零信任」要求，致遭蔡士探知他人帳號密碼趁隙登入雲端竊資，衍生安全防護漏洞，核有重大違失。

另兩位監委指出中共情工組織透過國內宮廟系統，運用算命卜卦等管道吸收國軍官兵交付軍情牟利，亦係當前新型態的共諜類案。本案劉○○於新北市五股地區開設某宮廟並擔任負責人，經常透過所謂宗教交流名義頻繁進出大陸地區，進而與中共情工結識並同意受其運用，於返臺後分別誘使鄒○○、陳○○、吳○○等人為其執行蒐情任務，牽涉部隊、學校、機關多達5個，且遍及北、中、南地區，分別為陸軍步兵訓練指揮部、關渡指揮部、裝甲第586旅、國防部全民防衛動員署後備指揮部嘉義後備指揮部、軍備局生產製造中心第401廠，本案涉案人數高達10餘人。其中劉姓宮廟人士在南部地區吸收原陸軍步兵學校中校主任教官吳○○為其刺蒐「極機密」級的南部某軍團演訓計畫得逞，後因吳○○94年10月退伍後已無接觸機密管道，乃共謀利用任職軍備局生產製造中心第401廠所屬南部印製所的陳姓女友為其竊密牟利，陳女自97年底至109年5月間止，利用接單估價的職務機會竊取各軍方單位付印機密文件紙本或電子檔數十件，交予男友吳○○存檔，其再轉交劉姓宮廟人士或自行持往大陸地區交付中共情工，新冠疫情期間中共情工更派員到臺北、板橋車站置物櫃拿取機密文資，陳女總計獲利100萬元，吳○○獲利50萬元。上開涉案機關部隊經核有機密文件存管鬆散、資安防護工作顯欠落實、官兵保密素養不符要求、人員素行查考深度不足、門禁衛哨檢查形同虛設等多項違失，勢將嚴重危害國防安全與軍事作戰利益。

賴振昌、賴鼎銘委員除針對上述多件共諜案發生肇因與缺失詳加查明之外，更針對當前國安案件的司法審理進行深入的探討。根據司法院106年至114年6月「國安軍事專業案件」有罪判決平均刑度統計顯示，地方法院、高等法院、最高法院平均有期徒刑分別為12.8月、18.1月、27.8月；另依法務部統計，違反國家安全法案件，至114年上半年，判決刑度平均為有期徒刑31.4月，違反國家機密保護法案件，至113年判決平均刑度亦僅有期徒刑24.3月，不僅與歐美民主國家平均刑期相差12.7倍之多，與違背職務收賄、販賣2級以上毒品等罪之判決刑期差距甚大，凸顯法院對於國安案件確實存在輕判的現象，無法對潛在犯罪者形成有效嚇阻。兩位監委分析法院屢屢輕判的主因，除國安相關法令相較其他特定犯罪法定刑度相對偏低，反映立法者對於國安犯罪的危害性整體評價不足；另各級法院國安專庭或專股法官審理國安案件，在個案的認事用法上仍有諸多問題有待克服，以上諸情不僅難以因應中共情工日趨嚴峻的滲透威脅，終亦導致判決結果與國人認知顯有落差。兩位監委籲請行政院、司法院需兼從法制面及審判實務面綜合檢討應處外，亦盼全體法官皆能以民主憲政最後一道防線的守護者自任，妥慎審理並改善當前國安案件輕判現象，積極回應各界對於國安案件應妥適量刑的殷切期待。

衛生福利部自107年起建置「社福人員勞動申訴及溝通平臺」，並明定申訴案件應於60日內辦結。然而，監察委員王幼玲及王美玉調查發現，該平臺處理效能嚴重低下，113年度受理之27件申訴案中，竟有超過半數（17案）逾期未結，部分案件辦理期間甚至長達346日、377日及642日，遠超合理行政期間。監察院社會福利及衛生環境委員會於18日通過調查報告，要求衛生福利部、嘉義縣政府及臺東縣政府確實檢討改進。

監察委員王幼玲、王美玉指出，衛福部雖以社會福利職場勞動爭議涉及多主管機關及事實複雜為由，認為辦理時間較長屬合理；惟經調查，113年度受理之延宕案件皆非該部定義「難以認定之困難案件」，卻仍出現處理期程逾1年甚至近2年之離譜情事。

調查報告進一步指出，勞政主管機關查處時程多屬合理，延誤主因是地方社政主管機關回復及衛福部內部作業流程緩慢，導致申訴制度無法發揮即時救濟功能。社福人員須等候1年以上才能得知案件結果，已嚴重影響民眾對政府行政公平性與效率之期待，衛福部顯有怠失。

調查報告亦發現，社福勞動申訴平臺在實質運作上與既有勞政管道（如1955專線或地方勞工局）並無顯著差異，若申訴僅涉勞動法令，透過平臺流程反而更顯冗贅。平臺核心功能應在於監督政府補助經費之使用，保障社福人員權益；然而，衛福部至今尚未建立將申訴查處結果制度化連結於補助審查、委託評選之機制，導致部分機構即便屢遭申訴，或查有違反勞動法令、薪資未全額給付等情事，仍可不受限制地持續承接政府委託或領取補助經費，未能發揮應有警示或篩選功能。

最後，監察委員王幼玲、王美玉表示，社福勞動申訴平臺之申訴案件查核效率不彰與現行衛福部權責分工密切相關，主責該平臺之社會救助及社工司與具備補助核給實權之各業務司署為平行單位，缺乏直接管轄權，致使案件查核執行時效受阻且結果不一。監察院要求衛福部應確實檢討並強化制度化管理，並將申訴查處結果與補助、委託及評選機制建立完整連結，以落實社福人員勞動權益之保障。

前臺中市政府公捷處處長張應當任職期間，濫用其機關首長權勢地位，對該處同仁性騷擾及職場霸凌，造成多名被害人人格、名譽、心理之嚴重侵害，嗣其上級主管即臺中市政府交通局局長葉昭甫獲悉後，亦未善盡其督管之職責，容任張應當之不法行為持續發生至少逾2年，致該處之職場工作環境惡化，而嚴重侵害公務員所應享有「安全衛生之工作環境」的基本勞動人權；均核有違失，情節重大。監察院於115年2月10日全票通過監察委員葉大華、葉宜津提案彈劾。另臺中市政府交通局及勞工局於調查過程中涉有多項缺失，案經監察院衛生福利及環境衛生委員會於115年3月18日通過調查報告，一併糾正臺中市政府。

監委葉大華、葉宜津表示，臺中市交通局於性騷擾事件調查過程中，竟讓受害人於該局內公共空間排隊等候訪談，甚至有相關訪談紀錄外包給廠商打字，疏於採取避免其等身分曝光之必要措施，顯未審慎顧及隱私保護，專業性及敏感度均顯有不足。又縱受害人提出「建議休養3個月」之診斷證明，該局人事室仍於其病假用罄後即要求復職，未積極協助並告知受害人得依勞工請假規則以事假充抵病假、申請留職停薪等措施之可行性，其支持作為流於最低限度，難謂切合性工法「立即有效之糾正及補救措施」意旨。

調查報告中亦指出，雖勞動部業彙整專供「工作場所性騷擾被害人」之法律、心理諮商及社會福利等資源於該部網站，詎臺中市政府交通局人事室於案發後僅以LINE傳送「臺中市政府多元化服務資源一覽表」之一般性服務資訊予受害人，無異捨近求遠，使既有資源未能即時發揮作用；該府「補助工作場所性騷擾案件心理諮商費用」之申請要件、程序、審查方式及承辦窗口亦付之闕如，使中央補助機制形同虛設。尤有甚者，臺中市政府業已依法編列遭性騷擾及涉訟之法律諮詢、扶助等專項預算，惟本案被害人卻毫無所悉，凸顯權責機關對所轄性平工作相關法規及業務掌握匱乏，更使原應受保障之性騷擾被害人尚需獨自承擔衍生之法律與經濟負擔，殊屬不當。

監委葉大華、葉宜津說，依據臺中市政府交通局性騷擾防治措施、申訴及懲戒(處)要點，機關接獲性騷擾事件申訴，應通知臺中市政府勞工局，勞工局於接獲性騷擾事件通報後，應積極追蹤、監督後續調查與糾正及補救措施之執行情形，並視個案提供必要之協助。惟查，本案中未見臺中市政府勞工局就受害人因身心創傷所致請假休養需求提供具體說明或協調作為；另對於中央及地方既有之心理諮商補助、法律扶助等資源，亦未積極統籌、橫向整合臺中市政府及所屬機關現有資源並適時提供予性騷擾被害人，致糾正及補救措施未能即時銜接，通報制度未發揮應有功能。該局允應就性騷擾事件之資源整合、權益告知及督導機制，全面檢討改進。

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監察委員王美玉、葉宜津於115年3月17日至18日赴花蓮縣巡察。委員此行除受理民眾陳情外，並實地走訪豐濱、卓溪及富里等偏遠鄉鎮，深入瞭解原住民族脆弱家庭扶助、課輔計畫及社會福利機構之經營現況。

17日下午，委員首先安排於豐濱鄉公所受理民眾陳情。隨後巡察豐濱安全社區暨健康促進會，瞭解其社會福利服務工作、部落傳承培力訓練，及承接脆弱家庭扶助之成效，關心地方社福單位，看見在地需求及實際面對人口老化、兒童照護、長者安全、就學中斷、就業不易、資源匱乏下之實際運作，及如何有效串聯社會資源，並提供脆弱家庭在地且具適切性之經濟支持與親職教育，以兼顧社區發展，建構社會安全網；委員瞭解脆弱家庭個案來源篩選、服務內容及結案標準，另就單親與隔代教養、輔導母語能力認證、中輟生復學、社工人員執行困境等相關議題進行討論。委員對於該會堅持扎根部落，表達感佩與慰勉。

18日上午，委員前往卓溪鄉巡察Saiku部落發展協會，瞭解原住民族課後扶植照顧計畫執行情形，並就偏鄉師資人力來源困難、爭取閒置空間作為課後輔導場所、扶植計畫鐘點費與餐費等議題交換意見。委員對該協會、卓清國小與清水教會三方間互助合作，建立互信與互諒之夥伴關係，協助部落學童穩定學習並提供家庭支持之努力，表示肯定。

接著前往富里鄉巡察安德怡峰園，瞭解身心障礙長者之安養照顧品質與設施環境，並關切偏鄉機構在人力與資源分配上面臨之挑戰。對於個案提供多元化服務計畫（ISP）及其選擇與決定，並採以人為本之照護服務策略，表示肯定；並與縣府社會處、劉一峰神父、黃雅格修女，就中央修訂相關政策宜考量偏鄉特性、如何增加生活服務員、教保員與社工等第一線服務人員留任誘因等議題交換意見，表示將帶回相關意見向主管機關反映。委員對於劉一峰神父在臺服務60年，將愛心無私奉獻予身心障礙長者，表示敬佩與感謝。

委員強調，偏鄉資源之整合與精準投放至關重要，後續將針對巡察所見，持續監督相關部會加強對社會福利與教育資源之投入，以維護弱勢族群權益。

監察委員王美玉、葉宜津於115年3月16日至17日赴臺東縣，此行巡察嗎哪庇護工場、臺東縣立圖書館、愛悅協會莿桐書屋原住民、弱勢學生課後扶植計畫，並巡察大武鄉衛生所偏鄉醫療運作現況及受理民眾陳情。

16日上午，委員前往嗎哪庇護工場，關切身心障礙者工作環境、職能訓練情況、員工進用、需求產能因應、就業轉銜協助、經營困境及政府補助措施等議題，委員感謝嗎哪庇護工場提供友善工作環境與支持，使身心障礙者能獲得一技之長，並期許相關單位能持續打造身心障礙者就業環境。

下午巡察臺東縣立圖書館，瞭解該館新購4.2萬冊館藏之電子與實體書之配置比例、多媒體與閱讀空間布置運用，並就如何減少偏鄉數位落差及民眾捐贈藏書處理情形等議題交換意見，委員對該館取得綠建築、智慧建築標章、空間使用與規劃特色，表達肯定，並期許該館能持續豐富館藏資源，滿足該縣圖書需求，並祝未來營運順利。

 隨後前往卑南鄉巡察莿桐書屋課後輔導班，瞭解原住民族學童課後扶植計畫之實際運作情形、課後輔導班學生來源、原住民族文化傳承與族語教學情形、書屋執行經費、營運困境，及該書屋模式之可複製性等議題並交換意見，委員肯定愛悅協會及相關輔導人員給予原住民族學童之陪伴與關懷，並感謝其對莿桐部落之付出與貢獻。

17日上午，委員巡察大武鄉衛生所，瞭解南迴地區偏鄉緊急醫療照護中心之運作情形，並關切該所與高雄醫學大學附設中和紀念醫院之合作機制等議題，就受限地理環境、醫護人力及相關資源等因素，能達此服務規模實屬不易，委員並對該所及支援醫護人員之服務熱忱及奉獻，表達敬佩感謝，期許能持續挹注相關資源，促進偏鄉地區醫療平權。

為落實監察職權，委員於大武鄉公所現場受理民眾陳情，內容涵蓋原住民保留地無償取得之申請、公所處理部落會議決議事項及土地所有權爭議等案件。委員於現場仔細傾聽民眾訴求，並將相關資料攜回本院依規定處理，期發揮各級政府與民眾間的溝通橋梁作用。

◎日新國中調查黃師涉體罰及校園性別事件屬實決議解聘，惟該校於黃師調查期間未及時評估情節重大暫時停聘以維學生權益，另調查結果僅因程序疑義遭南投縣政府屢次退件，貽誤解聘程序，均遭監院糾正

南投縣日新國中(下稱日新國中)於113年4月間實施學生體罰問卷調查期間，查有黃師涉及體罰及校園性別事件，經該校校事會議調查認黃師涉有使用工具打學生、責令學生做特定身體動作，且實施對象為全班學生，期間長達2年之久，甚至將某生打到跪地求饒等不當體罰行為，明顯具有長期性、高頻率、多種手段及權力濫用等特徵，情節重大查證屬實，故於113年8月間經該校教評會決議依教師法第15條第1項第3款規定，核予解聘且1年不得聘任為教師之處分。

惟日新國中報請南投縣政府審議過程中，衍生出該校教師會未正常運作而致教評會之教師會代表不適格疑義，遭南投縣政府三次退回該校重新審酌，致黃師迄今仍處於暫時停聘、支領半薪狀態，未能落實解聘程序。另日新國中於調查期間僅核予黃師事假，未及時評估體罰情節重大依法暫時停聘以維學生權益，監察院115年3月12日教育及文化委員會通過監委葉大華調查報告及糾正案，糾正日新國中及南投縣政府。

監委葉大華調查指出，日新國中早於113年8月即由教評會作成「解聘且1年內不得聘任教師」之決議，遭南投縣審議會(註)因審議過程中衍生教師會督管不當之案外案，連續3次退件要求該校說明，惟此係南投縣社會及勞動局長期疏於主動、定期查核轄內人民團體會務運作狀態、未善盡監督義務所致。南投縣政府為解決相關爭議，竟令該解聘案擱置迄今，無從回應本案學生蒙受身心傷害、恐懼以及迫於教師權威而配合「花錢求免罰」、「服務黃師私人事務」等諸多反教育之情事，亦徵該府平時業務督導之怠失。核南投縣政府及日新國中所為，已嚴重斲傷政府公信力，均難辭其咎。

◎教育部對地方學校執行教師懲處、解聘程序所面臨裁量問題、教師會適法性爭議未提供明確指導；南投縣政府應注意人民團體督管困境，以避免類案再生

監委葉大華表示，本案遭南投縣政府多次退回原因，亦包括黃師違失行為同時涉及教師法第15條第1項第3款（體罰）與第16條第1項（教學不力或不能勝任工作）之不同解聘事由，教育部未能提供地方學校處理同一教師違失行為涉多重解聘事由明確指導原則，也未建立教師會適法性爭議之跨部會協調及處理原則，使學校無所依循，容有不當。另外，南投縣政府對於學校教師會有輔導及監督之責，惟查該府社會及勞動局督管人力僅有兩名，須督管轄內1千6百餘個人民團體會務運作確有困境，應由南投縣政府正視，以避免類似本案間接造成的程序爭議再生。

◎日新國中蕭校長涉於調查程序外接觸相關人員，意圖影響調查及評議結果，應予究責

另查，日新國中蕭校長於調查處理期間，竟於教評會正式決議程序外，透過通訊軟體LINE群組公開發表「校長的信」，又私訊某校外調查委員表達「慎思評估可否將懲處建議解聘一年改為終局停聘三年」等語，意圖影響相關人員對黃師之處置。蕭校長辯稱係「基於維護學生受教權與安全，同時兼顧教師專業自主與尊嚴，本人提供完整資訊予教評委員參考，屬職責所在，並非干預或施壓。」顯示蕭校長確有向教評會、調查小組委員於程序外表達個人意見之行為，其所辯「並非干預或施壓云云」，實不足採。

監委葉大華指出，教評會成員多為校內教師，且外部調查委員的選任亦屬校長權責，蕭校長利用其行政首長之地位及權威性對調查案件公然表態之言行，對於教評會成員、外部調查委員難認毫無實質影響力，此舉係對法定獨立決策權力之不當介入，其已失校長及教評會主席之中立性。其作為學校主管人員，佯稱「基於維護學生受教權與安全」而干預教評會評議過程，將教師工作權凌駕於學生人身安全之上，未符我國教育法令積極維護學生受教權益及最佳利益之規定與意旨，應予究責。

◎日新國中對教師違法管教行為無法有效預防、阻斷及處理，南投縣政府應督導轄內教師正向管理知能，保障學生受教權益

監委葉大華表示，本案黃師係任教近30年之資深教師，理應熟稔教育政策及相關法規，卻屢有體罰及性騷擾行為並經調查屬實。綜觀黃師體罰與違反性平法規定之事證確鑿，其性騷六名學生之性別事件業經懲處「一大過處分」在案，體罰事件亦屬明確，僅因南投縣政府督導不當而尚未完成終局處置審議，延宕至今已有年餘，黃師違失行為顯有綜合評斷並從重議處之必要。本案凸顯日新國中對教師違法管教行為無法有效預防、阻斷及處理，南投縣政府應督同所屬提升教師正向管教知能，強化調查處理機制，以保障學生受教權益。

註：南投縣審議會為南投縣高級中等以下學校教師解聘不續聘停聘或資遣審議委員會簡稱。

原教育部體育署（現為運動部，下稱原體育署）及行政法人國家運動訓練中心（下稱國訓中心）長期給予中華民國足球協會（下稱足協）鉅額補助，惟足協辦理多項採購案疑涉異常，經審計部報請監察院處理並函送調查機關查辦。監察委員紀惠容深入調查後，針對主管機關未盡國民體育法賦予之指導及監督責任，及國訓中心未善盡補助機關之責，函請行政院轉飭所屬主管機關及請運動部督導國訓中心確實檢討改進。

監察委員紀惠容指出，111年至113年度原體育署及國訓中心合計補助足協高達新臺幣5億957萬餘元，居44個單項運動協會之冠，卻未能有效防杜足協辦理相關採購案之疏失，當時主管機關教育部亦未能督導足協依國民體育法規定實施內部財務監控制度，確保足協會務運作、財會健全。此外，原體育署及國訓中心未能督促足協於原核定計畫變更時，依相關法令，申請變更計畫，且於核准後始執行。另外原體育署對於轉播費之審核機制未臻嚴謹，致有補助款編列及核結之合理性不易評估之情事，在在顯示相關機關未盡監督責任。

監察委員紀惠容發現，運動發展基金部分業務計畫於111至113年度連續2年或3個年度以相同事由辦理超支併決算，且有超支金額及比率逾2億元及50％情事。行政院曾行文請教育部加強督促原體育署嗣後應核實編列年度預算；審計部亦曾指出，該基金未覈實評估業務需求與成長情形，確實編列預算等語。顯見，該基金預算未核實編列，核有欠當。

監察委員紀惠容強調，國家每年投入鉅額公帑補助足協等單項體育協會，目的是為了健全體育發展與培育優秀選手，惟就足協發生嚴重缺失，主管機關怠惰難辭其咎，應有更積極作為，健全國內體育環境，有效運用國家財政及體育資源，讓我國選手在競賽舞台上無後顧之憂，爭取佳績。

監察委員陳景峻、郭文東於115年3月12日、13日分別前往澎湖縣、屏東縣，進行年度巡察，此行主要透過聽取縣政、專題簡報、受理民眾陳情等行程之安排，瞭解地方輿情及縣府施政情形，以便適時向中央反映地方意見，發揮擔任地方與中央溝通之橋梁功能，並促請地方政府或相關機關重視民眾陳情案件，以紓解民怨、保障人權。

12日上午，兩位監委（下稱委員）聽取澎湖縣政府團隊之縣政及專題簡報，關心澎湖縣年度預算編列、財政收支、重要施政目標與執行、觀光永續發展、文化資產保存及活化等議題，並就自有財源短絀下，社會福利支出增加財政負擔、冬季觀光發展策略及觀光公害等事項一一詢問，請縣府提出相關說明。

委員表示，澎湖縣自有財源僅占總歲入約一成，其餘皆仰賴中央補助；另《財政收支劃分法》修正案尚未通過，補助分配方式仍未確定，若未來獲得分配財源減少，在縣府歲入來源不足且未增加自籌財源情況下，持續增加社會福利支出，勢必排擠其他基礎公共建設等項目，恐增加財政風險。縣府應審慎思考，善用並發展澎湖獨特之觀光資源，逐年增加財源收入，避免以舉債方式彌補財政缺口，而導致財政赤字影響縣政穩定運作。爰縣府應在社會福利與財政負擔之間取得平衡，以達最有效率之財政支出。

委員並對縣府因應115年旅遊旺季專案加班機服務鄉親需求票務委託費案，遭議會全數凍結新臺幣4,800萬元；縣府在財政拮据情況下，如何配合中央推動之「長照十年計畫3.0」政策；觀光淡季之產業發展及收入來源；觀光島旅遊公害問題之對策；澎湖水下文化資產保護策略及公權力介入納管，及現地保存優先原則下，如何兼顧漁業活動及防杜非法打撈；縣府結合國家發展委員會推動在地創生計畫實際成效及吸引青年返鄉情形等，表達關切。

委員指出，澎湖擁有豐富海洋及地景環境，可參考日本成功推展淡季觀光，及高雄發展演唱會經濟等方式，思考發展宗教旅遊、結合地方文化特色、推動廟宇交流與廟會活動等多元方式包裝行銷，積極吸引國內外旅客。然目前澎湖污水管接管率僅約5%，系統性垃圾管理機制仍待完善，為讓此顆美麗璀燦之海上明珠，將來成為適居、宜業、樂遊且無公害之觀光島，期許縣府賡續強化相關環境治理方案及措施。最後，委員對陳光復縣長因戮力從公導致負傷送醫深表關切，祝福陳縣長順利康復，早日回到縣府主持縣政。另肯定縣府團隊此次投入簡報施作之努力及用心。

下午接受當地民眾陳情，受理有關廚餘堆肥場管理、刑事偵查爭訟案件，委員就陳情人訴求，詳予瞭解及釋疑。至與地方政府權管相涉部分，除督請縣府相關單位人員妥處外，並於現場質詢後，請其提供書面資料。

會後，委員前往澎湖生活博物館巡察，針對該館開館營運情形、參訪人數，館內如涼傘手、報馬仔、乞龜、五營犒軍、石滬、水下文化資產等具地方歷史文化價值之多樣性展示內容、詳加瞭解。

緊接著搭機前往高雄，以便13日一早能在屏東縣政府縣民聯合服務中心接受民眾陳情，當日受理案件包括法官審判不公、司法偵審程序疑義、百年傳統建築修繕補助等，除了逐案傾聽民眾訴求，並將陳情資料依規定攜回監察院處理。

接續，委員於屏東縣政府會議室聽取客家事務處、農業處等單位簡報，瞭解屏東客家聚落文化保存現況及活化再利用、農業漁畜牧產業永續發展策略辦理現況及執行成效。委員指出，縣府在推動客家文化發展可與其他擁有客家文化資產之縣市進行橫向聯繫與合作，並參考屏東縣王船文化館匯聚全國王爺信仰與王船文化，成立具有首座全國性客家文化特色的專屬館舍。

委員表示，屏東縣日照充足，養水種電場域數量與面積為全國相當廣泛地區之一，惟在「漁電共生」政策執行上，對於設置太陽能板後之養殖魚種存活率；為設置太陽能面板切割及損失的良田數量與面積；對於未來整體糧食安全，以及農、漁、畜牧產業的長期發展影響等，有無進行相關調查及評估？請於會後提供書面補充資料。

另據調查，去年全國廢棄土棄置場所仍有許多廢棄土尚未完全確定流向，相關文件證明與配套措施也有不足之處。這些廢棄土最終去向，可能流入農地、魚塭等養殖場域。若廢棄土壤中含有重金屬，可能造成土壤與水質污染，進而影響養殖及農作物安全，委員提醒針對上開問題，相關單位亦應謹慎注意。

又，屏東是全國重要的養豬大縣，據統計縣內共圈養約一百多萬隻豬隻，為避免造成環境污染，宜就養殖排泄廢棄物及廚餘之處理、減量或再利用上完備相關措施，並公告周知豬瘟防治及控制機制，以避免疫情發生，造成豬肉外銷市場之衝擊，影響國家形象。

隨後，委員前往內埔鄉公所官網列為古蹟名勝之東望樓，實地瞭解該建物之現況、文資修復及保存之可行性。委員指出，地方文物保存係屬地方政府權責，建議到場關切此案之縣議員李世淦於議會中提案，並由縣府以專業及合法面向，審慎評估東望樓之文化意義、歷史價值及公共利益，持續與民眾妥善溝通，共同攜手努力活化內埔第一棟傳統街屋，讓後代瞭解、憑弔、紀念和珍惜該文化建物。

監察院交通及採購委員會、內政及族群委員會聯席會議日前通過監察委員鴻義章、范巽綠、林盛豐所提調查報告，針對日月潭船舶電動化進度嚴重緩慢，糾正交通部、經濟部、交通部觀光署、交通部航港局、交通部觀光署日月潭國家風景區管理處、南投縣政府，並請行政院督導環境部共同加速電動船政策之執行。此外，籲請行政院正視日月潭伊達邵臨時安置社區族人逾26年無法安居、欠缺邵族文化復育及實踐場域之困境，亟應督導原住民族委員會積極辦理「邵族文化生活園區計畫」，並督導國家發展委員會、行政院公共工程委員會、內政部國土管理署、行政院主計總處、財政部、南投縣政府全力配合辦理。

3位監委表示，日月潭為國際級山中湖泊景點，柴油船行駛於潭面，凸顯綠色運輸、低碳永續政策落後，我國觀光形象受損，破壞邵族傳統領域，影響祖靈聖地拉魯(lalu)島，爰全面汰換日月潭柴油船實刻不容緩。查於98年2月前總統馬英九及於99年1月前行政院長吳敦義均指示推動日月潭載客船舶電動化，交通部以「116年所有船舶均轉換為電動船」為總目標，並責成該部觀光署、該署日月潭國家風景區管理處、該部航港局共同執行，惟101年至114年歷時13年餘，僅有22艘柴油船轉換為電動船，遠低於政策目標121艘，自109年連續6年亦無船家申請相關補助；且截至115年1月8日止，實際營運之118艘載客船舶，僅有15艘為電動船，未達13%，以及南投縣政府未依法積極輔導電動船納入班船營運與組織電動船班船船隊，並於核定航班及票價時，未納入綠能船舶差異化管理之機制，69艘班船僅有10艘為電動船，電動船之曝光度及使用率低；又船家向交通部航港局提報116年至118年汰除柴油船需求僅14艘；經濟部亦未明確訂定柴油船禁航期程，復未積極補助及輔導船家汰換柴油船，電動化進度緩慢，均有重大怠失。另日月潭柴油船排放之廢氣、油污實已影響空氣、水質、居民與遊客健康，危害環境生態之永續，故為實踐環境保護及生態保育，行政院應督導環境部提供補助資源，共同加速電動船政策之執行，擴大我國淨零轉型效能。

3位監委指出，交通部觀光署日月潭國家風景區管理處經管範圍涵括南投縣魚池鄉日月潭邵族與信義鄉濁水溪布農族，但日月潭國家風景區相關硬體設施未能彰顯獨特族群文化，交通部觀光署日月潭國家風景區管理處既已與該2族建立良好之溝通平台，允應持續維持緊密之合作夥伴關係，導入生態博物館模式，深化硬體設施與邵族、布農族文化之關聯性及故事性，發揚原住民族觀光文化。尤其，交通部觀光署日月潭國家風景區管理處應與邵族共同努力不懈，讓遊客到訪日月潭如同走進邵族的家園，深刻感受邵族之文化魅力，入境體驗與學習，從而豐富獨一無二之觀光價值，齊力共創日月潭為世界級頂尖原住民族文化體驗場域。

最後，3位監委強調，日月潭伊達邵臨時安置社區（組合屋）以協力造屋及社區營造方式重建，透過集居生活凝聚部落意識，保存與復育極其珍稀之文化、族語及傳統祭儀，惟該社區自921震災後興建迄今逾26年，建物大多使用竹子及木造建材，已面臨住屋破損、水電管線老舊等困境，並長期伴隨無土地使用權、無建築執照、無合法門牌、欠缺傳統祭儀和族語文化傳習等公共空間等問題。查為協助邵族家園重建、文化復振及傳承，行政院於97年核定「邵族文化傳承及發展實施計畫」，但因其他機關對於南投縣政府選定之國有土地尚有用途，未取得土地交換共識等因素，致計畫無法執行；原住民族委員會則於105年委託南投縣政府規劃「邵族文化復振及發展計畫」，囿於邵族使用原先土地之三分之一，三分之二土地開發為觀光飯店，未獲邵族同意而告終；行政院復於112年7月28日召開「邵族文化傳承及發展實施計畫換地案研商會議」結論：「請原住民族委員會研擬『邵族文化生活園區計畫』，計畫研擬過程應秉持公平原則，廣泛徵詢邵族人意見，並積極爭取南投縣政府及議會支持，以利推動邵族文化復振事宜。」嗣經南投縣政府、南投縣議會陸續於112年12月、113年1月同意國、縣有土地交換事宜，爰行政院既已責成原住民族委員會研擬「邵族文化生活園區計畫」，亟應督導該會積極辦理，並督導國家發展委員會、行政院公共工程委員會、內政部國土管理署、行政院主計總處、財政部、南投縣政府大力支持該計畫，俾利體現政府落實邵族居住人權及文化永續發展之保障。

財團法人中華民國消費者文教基金會於113年7月5日公布市售米製嬰幼兒產品進行重金屬鉛、鎘、砷及汞的含量檢測，40件產品測試結果，若依適用於嬰幼兒食品(註1)之重金屬限量標準(註2)，竟有鉛含量超標者計1件、鎘含量超標者計5件，並有17件產品之總砷含量超過新加坡所訂定之相關限量規定等情。

因無機砷、鉛及鎘等重金屬具累積性毒害，對發育中之嬰幼兒健康威脅甚鉅，米餅、米麩及米糊等米製軟質食品，主要食用族群為嬰幼兒，其重金屬含量應嚴格把關。監察委員田秋堇及蔡崇義遂啟動調查，發現我國現行市售嬰幼兒食品重金屬限量規範，鉛標準不但較國際寬鬆，且我國亦缺乏市售嬰幼兒食品之無機砷限量規範，又部分產品標示易誤導消費者，遭舉發後，因食藥署未明文規定，業者以黏貼式標籤更改包裝標示之方法、次數及要件等應依循之原則，影響第一線稽查人員之執法依據。

有關嬰幼兒食品重金屬限量標準、產品標示規定及包裝查核機制等面向，現行做法有未臻周延之處，均待主管機關食藥署確實檢討改善，以保障嬰幼兒食品安全。調查報告經監察院社會福利及衛生環境委員會審查通過，監察院請衛福部確實檢討改進。

重金屬若累積於農作物中，可經由食物鏈進入人體，造成健康危害，而我國以米為主食，因此稻米的重金屬含量，更應嚴格控管。為避免嬰幼兒暴露於重金屬危害，我國依食品安全衛生管理法（下稱食安法）訂定「食品中污染物質及毒素衛生標準」，針對嬰幼兒食品另規範其重金屬之限量標準。惟查，我國現行現行嬰幼兒穀物類輔助食品、嬰幼兒副食品之重金屬限量標準，鉛限量標準較歐盟及韓國寬鬆，且未訂定產品之無機砷限量規範，雖然對製作嬰幼兒食品之原料米有管制，惟仍難以確保加工過程後之最終產品安全性，亦無法有效控管進口食品之原料風險，存有疏漏。

監察委員田秋堇及蔡崇義指出，相較於一般食品，我國雖已加嚴規範嬰兒食品之重金屬限量標準，然除嬰兒配方食品、較大嬰兒配方輔助食品及特殊醫療用途嬰兒配方食品外，其餘市售嬰幼兒食品則無須經主管機關查驗登記，亦未有其他標示規範。依「嬰兒與較大嬰兒配方食品應加標示事項」，嬰兒配方食品、較大嬰兒配方輔助食品、特殊醫療用途嬰兒配方食品等3類食品，皆明確規範應標示內容，且須將「嬰兒配方食品」或「較大嬰兒配方輔助食品」等字樣標示於外包裝。然嬰幼兒副食品、嬰幼兒穀物類輔助食品及供幼兒食用之配方食品等3類，則與一般食品標示規範相同，並無須加註專為嬰幼兒食用之字樣。此外，「特殊營養食品應向中央主管機關辦理查驗登記」規定，嬰兒與較大嬰兒配方食品應先辦理查驗登記並取得許可文件後，始得上市；但嬰幼兒穀物類輔助食品、嬰幼兒副食品及供幼兒食用之配方食品等，則無需向主管機關辦理查驗登記。然該等食品之食用對象幾乎均為3歲以下之嬰幼兒，亦專為滿足嬰幼兒健康需求、補充營養之食品，卻免除事前查驗、事後產品包裝加註明確標示之規定，對嬰幼兒食安保護密度顯有不足。

此外，部分市售產品並非嬰幼兒食品，卻以混淆性標示「有效安撫哭鬧的情緒」、「適合全家大小」，或與嬰幼兒食品一同陳列，誤導消費者錯認其為法定嬰幼兒食品，然實際卻未符合嬰幼兒食品之重金屬限量標準。業者或可稱其未註明係「嬰幼兒副食品」，不需適用較嚴格的重金屬限量標準，惟該等標示卻足以使消費者誤認其為已受較嚴格限量標準把關之「嬰兒副食品」，此標示管理問題，食藥署實應正視。食藥署雖稱後續將對相關宣稱標示採嚴格認定，惟個案認定易使法規存有模糊空間，又僅賴市場端稽查，亦難杜絕業者僥倖心態，並使第一線稽核人員難有明確原則依循，均有未當。

調查報告亦指出，目前業者雖改以「不易再撕開、不易換貼或不易脫落」之「黏貼覆蓋」方式進行產品外包裝標示變更，惟食藥署對於標示變更的原因、方式、次數……等，欠缺明文規定，實務上需仰賴稽查人員之主觀判斷，徒增稽查作業困難，更易衍生業者規避責任之問題，實有可議之處。

註1：「食品中污染物質及毒素衛生標準」之嬰幼兒食品包括嬰兒配方食品（6個月內）、較大嬰兒配方輔助食品(6個月以上至12個月)、嬰幼兒穀物類輔助食品、嬰幼兒副食品及供幼兒食用之配方食品等，本案調查範圍係以嬰幼兒穀物類輔助食品及嬰幼兒副食品為主，除特別指稱「嬰兒配方食品（6個月內）、較大嬰兒配方輔助食品(6個月以上至12個月)、供幼兒食用之配方食品」外，本案所提「嬰幼兒食品」，以嬰幼兒穀物類輔助食品及嬰幼兒副食品為限，不含配方食品。

註2：指「食品中污染物質及毒素衛生標準」之「嬰幼兒穀物類輔助食品及嬰幼兒副食品」重金屬限量標準。

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新北市發生李男違法於土城區開設圍棋班，趁機強制猥褻至少12名兒童之重大兒童性侵事件，監察院日前通過監察委員紀惠容、葉大華、張菊芳所提調查報告，糾正新北市政府於李男社區監控及治療出現斷點、輔導資源統籌涉有諸多違失，籲請行政院正視兒少性侵害受害人之協助與保護機制，儘速檢討改進。

新北市政府社區監控斷點缺失

紀惠容、葉大華、張菊芳調查指出，李男96年至98年間因猥褻未滿14歲兒少而入獄服刑，103年6月出監後，由新北市政府列管7年，至110年6月，依法列管期間新北市政府須提供李男身心治療，該府警察局土城分局應每月對加害人查訪1次以上，李男每半年也須向分局報到。

然107年3月新北市政府評估小組決議治療結案，卻未將李男與兒童獨處之再犯風險因子，橫向聯繫警察機關作為查訪參考，造成斷點，使李男於108年列管期限未滿前，即違法以短期補習班形式，招收兒童教授圍棋。

同時，分局自110年3月21日後，即無查訪紀錄，顯未依法落實每月查訪造成斷點。李男隨後自110年4月起即對學童強制猥褻。本案係經家長報案後，新北市政府才知悉李男自108年起違法開設圍棋班招收兒童，顯示新北市政府於加害人社區監管、風險評估與橫向聯繫多所違失。

未落實減少被害人重複陳述，傷害兒少權益

調查報告另指出，被害兒童家長於113年8月31日先行致電新北市警察局勤務指揮中心詢問程序，但勤指中心卻錯誤指引其至轄區派出所報案，9月1日12時30分，家長帶同兒童先至轄區土城派出所報案，該所又要求其至案發地之金城派出所報案，致使被害兒童及家長於派出所、醫院、婦幼隊間不斷奔波重複陳述案情，歷時13個小時直至凌晨1時30分才完成警詢筆錄，凸顯跨網絡合作機制失效，未能落實減述作業。

紀惠容、葉大華、張菊芳指出，減述作業程序原規劃由各縣市性侵害防治中心統籌保護兒少免受二次創傷，但實務多由檢警主導，社工訊前訪視難以發揮創傷預防功能，且執行多需耗時等待。針對弱勢受害人，現雖有推行司法詢問員制度，但實際上112至114年檢察官運用比率僅約1成，衛福部所推動於醫院驗傷、詢(訊)問之一站式服務，近3年來非但新北市無實際啟用案例，除臺北市外，其餘縣市亦形同虛設。詢據專家建議，減述作業實施迄今逾20年，也需重新檢視、與時俱進調整與精進。

監委提醒，目前兒童性侵害案件雖均由婦幼專組檢察官承辦，但如本案李男除犯強制猥褻，又拍攝兒少性影像，檢察官起訴時卻漏論兒童及少年性剝削防制條例罪責，顯示實務執行均有待精進。行政院允應引以為鑑，協調部會儘速改善、建立指引，並宜參酌CRC第二次國家報告國際審查專家建議，研議設置Barnahus（兒童之家）之可行性，以落實創傷知情及保障弱勢受害人。

新北市政府未統籌輔導資源支持學校保護受害兒童

調查發現，本案受害兒童橫跨多校，家長向學校請求輔導協助，學校雖通報及召開會議，卻未依學生輔導法等規定，及時規劃個別化輔導及聯繫社政機關，忽略家長主動表達之需求。新北市性侵害防治中心與學校更於事發月餘才討論輔導諮商之分工。且本案受害兒童橫跨多校，性侵害之輔導對學校專業及量能皆為挑戰，新北市政府卻缺乏統籌，任由基層學校面對複雜之兒少創傷輔導，未第一時間統籌相關輔導資源支持學校及保護受害者，實有怠失。

紀惠容、葉大華、張菊芳強調，針對此類歷時較久涉及多名受害兒童之事件，衛福部及教育部應持續督導地方政府落實社會安全網對被害兒童創傷支持之整合性服務。

現行機制難以防堵不適任人員進入兒少場域

本案李男具強制猥褻前科，卻仍能輕易接觸並侵害多名兒童，顯見現行防治機制對兒少脆弱群體保護不周。現行防範不適任人員進入兒少場域之機制分散，警政署主管之性侵害加害人資訊查閱制度、教育部主管之教育場域不適任人員通報查詢制度及衛福部主管之CRC資訊網「違反兒少權法裁罰專區」，存有查閱時間落差、查閱執行不彰、資訊呈現不全等限制，難以確實防堵加害人。

紀惠容、葉大華、張菊芳呼籲，國家應避免分散和被動地處理兒童保護議題，民間團體提案建立「兒童工作證」制度，以系統整合及風險預防之角度，從源頭守護兒少安全，實具借鏡價值。相關機關應正視現行機制之侷限，儘速改善，並研議可行制度，避免兒少處於受害風險。

• 圍棋教師案簡報(上網).pdf

據報導，中國電商平台Shein販售之服裝於德國經專業刊物抽檢結果，有2/3不合格，且部分含有害物質，此外，亦有網購兒童涼鞋發生塑化劑超標情事，對兒童健康恐造成危害。因國人購買是類商品，恐對健康安全造成潛在威脅，究現行之相關監管機制有否進行檢討必要，監察委員田秋堇及蔡崇義深感關切，已申請自動調查。

監察委員指出，近年來國人透過境外電商平臺購物消費之數量快速增長，而境外電商透過現行以自用名義小額輸入即可免驗之機制，積少成多，大量輸入免查驗之低價劣質商品，對國內消費者使用安全及健康造成危害風險。究政府對於現行境外電商低價小額包裹進口邊境管理之免驗制度，是否應重新檢討？另，對於如何選購安全商品教育宣導之執行情形為何？實有深入調查瞭解之必要。

監察委員紀惠容、王幼玲指出，這一、二年我國籍漁船頻傳出破產，據漁業署統計欠薪高達近三千萬台幣，本案我國籍漁船「順裕號」、「裕順668號」12名漁工，因船東破產自112年5月起即未領到薪資，後滯留於屏東漁港，船上一度斷水斷電，生活困難。於113年8月提出申訴，11月經屏東警方初次鑑別為非人口販運被害人，惟後續經民間團體協助，提出漁工遭長期欠薪、疑扣留證件、缺安置計畫等情事，質疑鑑別結果，要求二次鑑別。但因機關橫向聯繫不足，終未能啟動第二次鑑別。於113年12月底全數搭機回母國。直至114年漁業署動用保證金才全數償還欠薪。

 經紀惠容、王幼玲啟動調查，發現動態鑑別機制應允精進。漁業署接獲民間團體質疑情資後，雖於113年12月2日函送補充資料予檢、警、移民署等機關，但公文主旨僅寫「移請權責辦理」，未於公文中明確要求「重啟鑑別」。受文機關（屏東地檢署、移民署、屏東縣警局）以「公文語意未明」或「無新事證」為由，未主動啟動《人口販運防制法》第11條之動態鑑別程序。此舉導致漁工在113年12月底返國前，喪失再次受鑑別與獲取法律救濟之機會，顯示跨機關間缺乏對人口販運案件之集體敏感度及協作溝通機制顯然未足。

 其次，關於國內法規與國際標準之落差，紀惠容、王幼玲指出，本案漁工雖非屬人口販運被害人，惟其長期遭欠薪而陷入經濟困頓之客觀情狀，與國際勞工組織ILO強迫勞動指標中之「扣發薪資」及「濫用脆弱處境」特徵是一致的。而我國檢察及司法警察機關在實務上，傾向依循刑事犯罪構成要件進行判斷，如：有無強制手段、本案欠薪係因「經營不善」非屬意圖剝削等，此認定方式與以人權風險為核心之國際評估標準有別，行政鑑別能否涵蓋「經濟脆弱處境」群體，有賴行政院督促所屬整體研議。此外，漁業署於今年(115)開始實施「工資墊償金機制」，以防範漁工遭長期欠薪問題，亟待積極落實，以維漁工勞權。

再者，針對岸上安置管理疏漏，紀惠容、王幼玲委員進一步指出，依規定經營者採岸上安置時，應檢附「安置計畫書」送縣市政府備查。惟，查本案經營者將漁工移置於高雄民宅，自始未交付安置計畫書，而屏東縣政府海洋及漁業事務管理所僅以公文提醒，未能持續追蹤，導致地方主管機關對漁工安置地點無所知悉，無從進行查察，實有未洽。

最後，有關鑑別程序之證據保全，紀惠容、王幼玲認為，本案初次鑑別時，警方未錄音錄影亦未製作筆錄，有礙證據保全，影響受鑑別人依《人口販運防制法》提出異議之救濟權益。警政署於本院調查後已承諾，爾後鑑別被害人（無論結果為何）均應全程錄音錄影並製作筆錄，以落實程序正義。 

台灣消費者保護協會去(114)年8月公布針對市售枸杞果乾抽驗結果，檢出鎘、鉛等重金屬殘留物，衛生福利部食品藥物管理署回覆監院函詢表示，乾果檢驗重金屬標準須以乾燥率回推適用之標準值，以枸杞乾燥率回推換算、以4倍為基準回推之後，消保協會抽驗結果均符合規定。然枸杞無論入藥入菜，皆為國人所常用，甚至不乏直接咀嚼食用者，現行相關規範是否足以確保國人食安與健康？監察委員田秋堇、蔡崇義對此甚表關切，爰申請自動調查。

2位監委表示，食藥署現行乾燥果乾須先按其乾燥倍數回推計算後，再行核判重金屬容許殘量，惟業者能否掌握整體加工過程安全無慮，尚待商榷，以推算方式回溯鮮/濕狀態，是否能有效評估實際食用風險？枸杞乃可同時供食品原料使用之中藥材，現行檢核標準及規範有無疏漏不周之處？攸關國人食藥安全與健康，有深入調查之必要。

110年間，國立臺灣大學醫學院附設醫院婦產部前住院醫師黃信穎於執勤時，竟以進行「性功能測試」為由性侵女病患；111至112年間，國立臺灣大學醫學系前教授陳思原在兼任臺大醫院婦產部主任期間，則利用公務上權勢機會，性騷擾住院醫師。監察委員紀惠容及王幼玲調查發現，相關機關處理本案時涉有諸多違失，監察院社會福利及衛生環境委員會於115年1月21日通過2位監察委員提案，糾正國立臺灣大學、臺大醫院及衛生福利部。

監察委員紀惠容、王幼玲指出，陳思原利用主管身分地位，以言語及不當肢體接觸等方式，對多名受其監督指揮之住院醫師為性騷擾。然而，臺大醫院婦產部忽視部內性騷擾問題，受害者或畏懼遭到報復，或認為申訴無實際效果，於受害之後，竟均不敢或不願主動提出申訴，凸顯臺大醫院竟連提供院內女性同仁「安心工作之職場環境」的最基本需求都無法做到，違失情節重大。此外，臺大醫院處理本案時，未即時依性別平等工作法，對陳思原為相關禁制處分，導致多名被害人於陳思原接受訪談調查後不久，又遭陳思原以「道歉」名義不當接觸，蒙受二次傷害；而禁制處分作成後，臺大醫院亦未能落實執行，陳思原依然能固定、持續進出該院婦產部住院醫師研修辦公室，更屬不當。

另外，陳思原受臺灣大學聘任並兼任臺大醫院婦產部醫師，同時擁有教師與醫師雙重身分，臺大醫院於113年調查陳思原性騷事件案並作出大過1次懲處建議後，報請臺灣大學續處；但臺灣大學於審議時，均不曾且亦無法就臺大醫院所為之「大過1次懲處建議」進行議決，使臺大醫院相關程序儼然成為冗贅。紀惠容、王幼玲認為，臺灣大學及臺大醫院長期未能明確劃分同時具教師與醫師雙重職務身分者之行政監督職責，確有違失，應確實檢討改進。

針對黃信穎於值勤急診診療工作時性侵病患一事，監察委員紀惠容及王幼玲說明，黃信穎以進行性功能測試之名目，要求A女在沒有護理師陪同的情況下，於診間褪下下身衣著並躺上檢查台，進而趁機實施指侵。案發後A女於急診病床向護理師求助並委由親友代為報案，然臺大醫院欠缺應處「急診」場域性騷擾事件之有效隔離方案，致黃信穎事發後竟仍能至急診病床接觸被害人A女試圖說明及道歉，造成A女極度驚嚇與恐慌。

另外，臺大醫院針對該案行政調查後，雖予黃信穎記過2次之懲處，卻仍讓黃信穎如期完成婦產科住院醫師訓練。紀惠容、王幼玲呼籲，衛福部允應以本案為鑑，儘速完善相關法制，明確規範終止專科醫師訓練之要件、程序，及適時轉換其他科別訓練機制等事項，以兼顧病人安全及醫師權益。

紀惠容、王幼玲強調，醫師懲戒制度為確保醫療品質和維護病人權益的重要機制，但現行醫師懲戒，欠缺跨機關通報及橫向聯繫機制，導致地方衛生主管機關往往因無從知悉醫師有違反性平案件情事，延宕醫師懲戒權行使，衍生懲戒事由罹於時效之爭議。而司法院釋字第583號解釋公布至今已逾20年，多數機關均陸續推動完成業管法規之「懲戒/懲處權時效」相關修法事宜；反觀衛福部，迄仍怠於研提相關法規之檢討修正，導致司法實務上出現類推適用行政罰法3年時效之不利結果，殊難貫徹醫師法為維護該職業群體內部紀律，立法懲戒不肖醫師之制度本旨，顯有怠失。

最後，紀惠容、王幼玲表示，目前性騷擾事件查處結果，多僅以「附理由決議」方式通知當事人，而未提供調查報告或評議決定書，難以確實滿足申訴人、被申訴人實務上所需；且機關對行政懲處結果多採取保密，對內亦無進行公告，被害人無從知悉，致其等擔心申訴無果及害怕遭報復的忐忑心情，久懸不下。監察委員紀惠容及王幼玲要求，勞動部、衛福部、教育部、銓敘部、個人資料保護委員會籌備處，允就本案事例凸顯之制度罅隙，研議檢討改進之方案，以臻周全。

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國內社政單位以公費安置於醫院呼吸照護病房（RCW）的呼吸器依賴病人，部分已意識不清且長期無家屬探視，惟因無法自主表達其意志，恐被迫以現代化醫療強行續命，未能安寧善終，監察委員田秋堇接獲陳情後，經調查並提出調查報告，要求衛福部研議處理。

調查報告指出，據衛福部所提供之資料，100-113年底，社政單位公費安置103名呼吸器依賴患者，其中無家屬探視者有79人，安置當時意識不清楚者有76人。目前仍安置者，最早於100年間即入住RCW，迄今已臥床13年半，另有4人安置超過10年，3人安置5至10年。安置時即已超過85歲的長者有10人，安置時未滿14歲的兒童有8人（目前仍有7人安置於RCW）。

監委田秋堇指出，於RCW長期依賴呼吸器維持生命的公費安置病患，醫療費用由健保給付，其餘費用由地方社政單位補助。惟病患多數意識不清，甚至終生昏迷或呈現植物人狀態，且有些無家屬照顧、探視，甚已遭家屬遺棄，不但每天依賴呼吸器、飲食管灌、翻身、抽痰，甚至在臨終時，明知死亡為必然結果，仍被施以急救，造成病人極大痛苦及資源耗用。

我國已於89年即制定「安寧緩和醫療條例」，於105年完成「病人自主權利法」立法，並於108年正式施行，以保障末期病人DNR（拒絕心肺復甦術或維生醫療）之權利，但家屬或病患必需獲得適當協助，才有機會了解有關善終之法律權利。據衛福部提供之資料，100-113年間之公費安置病患，有3名意識不清楚由最近親屬簽署DNR同意書，有5名無家屬探視照顧但意識清楚而自行簽署DNR意願書可證。但調查報告指出，大多公費安置病人皆未能於安置之初，即了解相關法律權利，而錯失機會。

據基隆市社會處楊玉欣處長於本院約詢時表示，為協助長輩能將醫療選擇權回到自己手中，該處已實施老人及身心障礙者於機構安置時，機構會主動介紹與徵詢簽署DNR或AD（預立醫療決定）之意願，並將相關文件納進入住宣導資料中，俾弱勢民眾及家庭亦有獲得善終相關資訊之管道，此作法相關單位或可參考。

依衛福部訂定之「無最近親屬之末期病人的安寧緩和醫療決策流程」，社工師確認病人無最近親屬後，由原主治醫療團隊照會安寧團隊，共同決策依病人最大利益出具醫囑撤除維生設備，然而，實務上卻難以執行，100-113年僅有1人完成此程序，顯見多數醫療機構未能落實該流程之規範。據本案諮詢專家表示，國內至今對於長期呼吸器依賴病人是否屬生命末期病人，尚乏明確之共識，亦無評估標準，致使第一線醫護人員當面臨到末期病人的死亡已無可避免之際，為避免可能之醫療糾紛風險，往往仍全力救治，未能夠執行終止或撤除維生醫療作業。

因此，衛福部允宜凝聚醫界共識，鼓勵各醫院針對插管之末期病人發展撤除維生設備適當時機、實施步驟等評估工具，並參酌「台灣呼吸器使用決策資訊網」提供之客觀數據，與病患及家屬進行溝通，協助病患家屬進行醫療決策，保障病患安寧善終權益。

監委認為，國家及地方政府有挹注資源照護國民健康、增進民眾福祉的責任，但透過長期使用維生設備延長病人的生命，若導致病人過著幾無生活品質的生活，亦剝奪了病人安寧善終的權益。加以社政單位公費安置的長期呼吸器依賴病患，多為兒童、老人、身心障礙者或街友等弱勢中的弱勢者，絕大多數皆不知法律所保障之善終選擇權，部分患者折磨多年、瀕死時必須歷經痛苦急救後才宣布死亡。爰衛福部允宜研議相關機制，以保障公費安置弱勢病患及家屬了解「安寧緩和醫療條例」、「病人自主權利法」及「無最近親屬之末期病人的安寧緩和醫療決策流程」等相關法律規範，確保其善終權益。

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據報載，美國衛生與公共服務部及食品藥物管理局宣布於2026年底前將逐步禁用8種常見化學合成之食用人工色素，數千食品將受影響。究美國禁用合成之食用人工色素政策，是否將影響我國相關食品外銷情形，事涉食安事宜及我國相關產業外銷品質，監察委員田秋堇、蔡崇義認有進一步瞭解之必要，已申請自動調查。

美國衛生與公共服務部及食品藥物管理局以維護民眾健康為由，宣布將逐步禁用化學合成之食用人工色素。究衛生福利部有無瞭解美國禁用8種食用人工色素之原因及國際間使用食用色素之趨勢？該部有無善盡食品安全衛生主管機關責任，研議相關因應措施或處理機制，以維護民眾健康？是否研議相關策略促使業者以天然色素進行產品加工，並協助業者強化後續外銷作業？亦有深究及調查釐清之必要。

新竹市警察局秘書宋瑞展、警務員彭武賢涉嫌收賄千萬元，並包庇荃冠賭博電玩集團案，涉重大警察風紀結構性問題，監察院內政及族群委員會於1月20日通過監委浦忠成、葉大華調查報告，提案糾正警政署及新竹市警察局，並函請新竹市政府檢討改善。

監委浦忠成、葉大華指出：

一、本案荃冠賭博電玩集團旗下共有6家電子遊戲場，每月盈餘超過3,000萬元，賭博犯罪所得高達12億餘元，業者招募新竹市警察局3名退休員警及新竹市警察局秘書宋瑞展、警務員彭武賢等人擔任股東，給付宋、彭2人每人逾千萬元「公關費」，打點電子遊戲場轄區內，藉以掌握警方勤務排程，避免遭查緝。案發後新竹市警局否認涉及結構性或集團性貪瀆，辯稱係宋、彭2人將賄款「黑吃黑」私吞。但業者行賄期間，相關電玩店遭民眾多次檢舉，均可安然無事，檢舉人向警方檢舉後，業者竟獲悉並向檢舉人威脅。

     另查，新竹市警察局早於100年將荃冠集團相關電玩店列為治安顧慮場所，卻長期未取締到案。不但臨檢、探訪及查緝作為流於表面，對於該等電玩店屢遭檢舉及交查而長期未查獲之情事，亦未依法簽請專案查緝或指派督察或政風人員實施風紀清查。而警政署於109及110年收受民眾檢舉並轉交新竹市警察局查處，未建立類似重大刑案之管控機制，又未深入瞭解新竹市警察局對交查案件之查處方法是否正確，即解除列管。足認警政署及新竹市警察局對大型賭博性電玩集團欠缺查緝到案之決心，致滋生警察風紀事件，均核有重大違失 

二、本案電子遊戲場均位於新竹市警察局第一、第二分局轄內，歷時長久，對於警譽之傷害重大，與其他偶發性或個案性風紀狀況不同。然而該局督察系統不但未蒐報任何員警風紀情資或不法情事，且擔任業者行賄白手套之宋瑞展、彭武賢，及轄區員警、業務承辦人等，多年來無人列為風紀狀況評估對象，品德操守多考核良好，足認該局主官及督察系統長期功能不彰，無力發掘問題，對於風紀案件之預防及查處敷衍應付，內控防弊功能盡失。另警政署未能督促所屬落實執行各項端正警察風紀之規定，又未能掌握新竹地區風紀之實際狀況，亦有重大違失。

三、警政署及新竹市警察局雖以宋瑞展涉貪免職及轄內遭檢調破獲賭博性電玩機檯為由，核定新竹市警察局前局長張○菱等31人記過、申誡等處分，惟僅將全案定調為宋瑞展個人涉貪的偶發性事件，否認本案涉及集體風紀問題，又忽略檢調破獲之賭博性電玩規模龐大，及宋員長期經營該賭博集團轄區人脈，衍生員警抽白單等集體圖利案件，對警察聲譽造成嚴重傷害。另一名白手套彭武賢雖已退休並於案發前逃亡海外，卻未依法追究彭員及考核監督不周人員行政責任，難以貫徹警察端正風紀及查緝賭博性電玩之決心，均有違失。

四、新竹市警察局對於治安環境複雜之派出所所長，長期以互相調任方式進行職務遷調。據警政署表示，涉案之退休員警多為在職期間因久任而與業者接觸交往熟識，產生人情壓力或利益誘惑。該局未實施防範性職務調整，肇致重大風紀案件，核有重大違失。又警察人員陞遷辦法雖明定職務輪調制度，惟實務常見高風險職務人員在同一區域內相同職務進行輪調，致難以達成防弊目的。警政署允應澈底檢討並速謀改善之道。

五、本案荃冠集團金主劉震華經營賭博性電玩，屬「警察人員與特定對象接觸交往規定」之特定對象。劉某為結識各方人士及警界人員，在新竹地區開設3間高檔私人招待所，用以拉攏、招募不肖員警。警政署應依法清查所屬人員有無未經報備，與不法業者接觸交往、出入私人招待處所、接受飲宴應酬或收受饋贈等情事，以落實廉政倫理規範及警察人員與特定對象接觸交往之規定。

六、新竹市政府辦理聯合稽查未訂定相關作業規範，對於稽查名冊之排定、層報及審核流程、帶隊人員層級，及保密措施等內控機制等均付之闕如，不但由約聘人員全權決定稽查名單、稽核對象無需簽核上陳，且由約聘人員帶隊並自行保管稽查資料。且政風單位亦無任何發掘或防杜廉政風險之作為，因而肇致約僱人員孫麗惠洩露稽查訊息之重大風紀情事，確有違失，允應儘速檢討改善。

屏東縣琉球國中A姓代理教師過勞猝死案，勞檢結果主管機關及學校涉有未善盡保護義務及責任，任使A師超時工作且工作壓力與業務負荷過重；屏東縣政府對教育處所轄學校人事管理與職安監督機制督導不周，對A師工時爭議未及時深入調查，且對不適任校長處置未盡及時，致損害擴大與延長；勞動部勞工保險局未落實職權調查及訪談證人等作為，影響職業災害保險給付審查結果，損及家屬權益。監察院教育及文化委員會於115年1月15日通過監察委員葉大華、施錦芳所提調查報告，並糾正屏東縣政府暨所屬琉球國中、勞動部勞工保險局。

監委指出，琉球國中A姓音樂代理教師於109年11月24日於宿舍猝死離世時，工作內容除音樂課外，尚擔任9年級導師、值週導護、9年級加強班留校自習課、109學年度暑期加強班教師、琉球國中直笛隊及天南國小直笛社指導教師，另須為全國音樂比賽預備賽加課，直笛社課程節數由8節（9月）增加為14節（10月），顯見一人身兼多職，體力已不堪負荷。嗣本事件衍生之勞工保險給付爭議訴訟案件，經高雄高等行政法院判決認定，A師之猝死與因加班產生之工作負荷顯有極強之相關性。經查A師發病前1至2個月平均超時工時已超過80小時，已達職安署「職業促發腦心血管疾病認定參考指引」所揭示，「短期過重工作」和「長期工作負荷」等過勞定義。

監委葉大華及施錦芳表示，迄監察院啟動監察調查作為後，勞動部職安署南區職業安全衛生中心始於114年3月18日實施勞動檢查，檢查結果始發現該校違反職安法「未有異常工作負荷預防措施之執行紀錄」及「未實施一般勞工在職教育訓練」等規定。屏東縣政府亦未即時知悉檢查結果，致無法即時掌握轄下學校之職安缺失並進行有效輔導，顯示此類校園職安問題，在無人申訴或未成社會矚目案件前，難以經主管機關主動察覺，中央與地方政府間之勞動檢查監督機制存有嚴重斷鏈。屏東縣政府及琉球國中於本案發生前，對A師夜間工作、長時間工作未依規定妥為規劃並採取必要之安全衛生措施，洵未善盡主管機關及雇主之保護義務與責任，任使A師長期超時工作且工作壓力與業務負荷過重，終致過勞而亡，損及代理教師生命，均核有重大違失。

兩位監委並指出，琉球國中於處理A師家屬向勞動部勞保局申請職業災害保險給付時，並未提供A師除音樂課程外尚有兼任其他（如家政課或補校課程）工作時數等重要基礎資料，致使勞保局基於不完整資訊作成錯誤判斷。然教育處身為主管機關，於本事件發生後僅憑學校片面之詞，也未能及時派員深入調查，督學亦僅「不定期到校」、「關心瞭解」，未能發揮有效監督功能，致使勞保局基於不完整資訊作成錯誤判斷，均嚴重損害家屬權益。

經查，勞保局未落實職權調查及訪談證人等作為，僅依琉球國中提供之書面資料對A師工時進行計算並認定A師為普通疾病死亡，而不予核給職業災害死亡補償給付。高雄高等行政法院判決稱，勞保局並未依職安署「職業促發腦心血管疾病認定參考指引」所揭示，「短期過重工作」和「長期工作負荷」等因素作成合理判斷之原則，反而基於錯漏之工時統計形成醫理見解，且未併同審酌A師之工作型態、精神負荷等進行總體評估，足以影響職業災害保險給付審查結果，致訴願決定、爭議審定及原處分均遭法院撤銷，殊未保障當事人權益，核有違失。

監委另調查發現，天南國小109年2月3日函請琉球國中同意A師至該校擔任直笛社指導老師，據高雄高等行政法院判決認定，此舉確已增加A師工作負擔。綜觀該函，天南國小單方通知琉球國中擬聘A師擔任其直笛社指導老師，而琉球國中收受該函後，即據以同意協助課務調整等，惟相關書面紀錄並未會請A師表示意見。詢據琉球國中蘇校長證稱安排A師至天南國小社團兼課，係事先徵詢其意願而非直接指派，另天南國小陳校長則證稱其係透過蘇校長介紹與A師詳談溝通後，想要聘請A師到學校指導直笛社，A師也欣然同意。

惟依據代理教師聘任辦法，代理教師之授課等權利義務事項及變更，應依聘約規定辦理。然琉球國中與天南國小在未就A師聘約進行修訂、未報請主管機關備查或核准下，僅憑兩校校長私下協商，即跨單位乃至跨校層級調用國中專長教師至國小兼課，徒增A師工作負擔，程序顯有重大瑕疵。代理教師不若正式教師之身分保障，如面對學校要求跨單位乃至跨校層級兼職或兼課，均有賴透過與學校間聘約之修訂、主管機關核備機制保障代理教師權益。屏東縣政府教育處對此亦無核備機制，凸顯其對轄下學校人事管理與代理教師權益保障之監督機制不周，均核有違失。

另調查報告也指出，琉球國中蘇校長自就任該校校長以來，未能提供教職人員適足之支援及良好工作環境，衍生諸多陳訴及爭議事件，並透過考核制度及校長權限，對部分教職人員有針對性之差別對待。如其不當要求家中育有年幼子女、有長輩須照顧且居住地於臺灣本島之帶班導師，每日應於上午7時20分前到校，惟查自屏東東港開往小琉球每日首發船班為上午7時啟航，航程需30分鐘，顯無期待可能並不符比例原則。另其處理A師一案後續也引發數起投訴案件，經該校多位教師證述屬實，經屏東縣政府認定涉有職場霸凌，其強勢領導與缺乏團隊溝通均核有違失。其身為一校之長卻利用職務上之權力，持續對校內多位教師施予精神壓迫與差別對待，經營校務溝通不良，影響學生受教權，已違反公務員服務法誠信、謹慎及不得利用職務機會加損害於人及校長成績考核辦法等規定，並嚴重損害琉球國中形象及教育人員聲譽。

兩位監委表示，屏東縣政府教育處身為主管機關，於本案發生後也僅憑學校片面之詞，未能發揮有效監督功能。屏東縣政府對教育處所轄學校人事管理與職安監督機制督導不周，對A師工時爭議未及時深入調查，且對不適任校長處置未盡及時，致損害擴大及延長，亦有重大違失。監察院已於114年12月11日通過蘇傳桔校長糾舉案，並就相關調查事證續移請屏東縣政府依國民小學及國民中學校長不適任事實調查處理辦法議處蘇傳桔校長。

司法院允應督導花蓮地院、法官評鑑委員會(下稱法評會)確實檢討改進:

監委紀惠容調查發現，花蓮地院少年家事庭周姓法官承審110年度少侵訴字第4號妨害性自主案件時，開庭態度不佳，未考量被害少女(下稱A女)及其家屬(下稱甲)感受等，致周姓法官跟甲關係緊張、產生溝通困難或爭執。周姓法官一開始駁回甲聲請調取開庭錄音，並以職權告發甲涉及和誘罪嫌，且於知悉甲聲請將其移送法評會評鑑時，於庭訊時責怪甲，害他被院長罵、將他送評鑑等嘲諷、數落之言詞。然，111年7月法評會接受甲陳情，卻認定周姓法官並無開庭態度不佳之情形，花蓮地院亦採相同認定，後經甲多方舉證、再申訴，也來監察院陳情，至112年司法院督導花蓮地院再查屬實，花蓮地院終於依問責之量化標準，由該院院長予以口頭勸導，促使法官注意，並列入司法院112年度密集觀察對象，嗣後並駁回其少年專業法官證明書換照及調職等。周姓法官之行為損及人民對於法官之尊崇與司法之信賴，司法院允應督導花蓮地院、法評會確實檢討改進。  

司法院允應確保審理兒少性侵害犯罪案件之法官均已具備專業知能，並應加強對承審少年案件之法官專業教育：

監委紀惠容指出，少年法庭屬專業法庭，且性侵害犯罪防治法第10條第1項規定，法院應指定專責人員處理性侵害犯罪案件。為保護被害人避免遭受二度傷害，當由受過訊問技巧等相關專業訓練課程的法官，於專業法庭進行之訴訟程序，才能讓此類涉及個人極度隱私之被害人感受到司法之溫暖及正義。經查，本案周姓法官雖具有少年專業法官證明書，惟於審理其他案件亦有庭訊態度不佳、缺乏專業及同理心，如性受害者迷思等情事。是以，司法院允應監督所屬，確保審理兒少性侵害犯罪案件之法官均已具備專業知能，加強對承審少年案件之法官在職教育，並將專業訓練落實運用於審判實務，並與時俱進更新課程內容，避免兒少再度被傷害。  

就法官之迴避，除刑事訴訟法第17條明定法官自行迴避事由之外，尚無法官得迴避之相關機制，司法院允宜檢視因應：

此外，法官具獨立審判權威，與兩造當事人權力不對等。調查發現，本案周姓法官一開始駁回甲聲請調閱法庭錄音，嗣後知悉是甲聲請將他移送法官評鑑，周姓法官與甲兩人在案件尚未判決之前，即已出現關係緊張、產生溝通困難或爭執，甚至事後周姓法官依刑事訴訟法第241條規定踐行告發甲，惟對甲而言，是很強烈的權力不對等的感受。然周姓法官又繼續承審A女遭受恐嚇、傷害等案件，難免致甲對周姓法官執行職務之公正性產生巨大懷疑，從而影響其對司法審判之信任。由上可知，法官與當事人信任基礎顯已受損。當事人如認法官執行職務有偏頗之虞者，雖可依少年保護事件審理細則第9條第1項準用刑事訴訟法第18條規定，向少年法院（庭）聲請法官迴避。然就法官之迴避，除刑事訴訟法第17條明定法官自行迴避事由之外，尚無法官得迴避之相關機制。司法院允宜檢視相關法令規定、相關配套措施及因應機制，避免類此情形再度發生。 

行為少年與被害少年訴訟並不平等：

監委紀惠容指出，本案為少年涉犯性侵少女案件，依少事法第19條第1項規定，就行為人(少年)部分，由少年調查官對行為少年進行審前調查，供法官決定少年處遇之參考；然此案被害人(被害兒少)之相關調查報告、訴求、案情或被害結果等資訊，承審法官卻付之闕如，又少年法庭法官向地方政府社政單位調取被害兒少個案紀錄或相關資料時，部分地方政府會以涉及個資、涉諮商或醫療資料等因素而拒絕提供，顯不利於被害人司法涉訟之進行。此情將影響被害兒少訴訟平等權益，司法院允應督導所屬會同衛福部研提改善對策，讓被害及加害兒少兩造資訊能被平等正視。

陪同出庭社工之身分定位待解決

調查報告亦指出，社工人員陪同被害兒少出庭應訊，其目的係為於出庭應訊過程中穩定兒少身心狀況，以及結束後關照、安撫兒少情緒，除了維護其等司法權益，並與司法機關跨專業合作，提供個案適切之輔導處遇。惟本案涉及跨轄區，經查分別由不同機關/單位之不同且多名社工人員輪派陪同兒少出庭，對該個案及處遇情形並不清楚，且在某次應訊時卻因支援他案而提早離開，顯已影響兒少權益；又，就社工人員陪同被害兒少個案出庭應訊之身分定位，衛福部查復表示，社工人員有時會以「輔佐人」身分，有部分法官要求社工簽署「證人」結文，司法院則表示社工人員係屬法律明定之「專業陪同人」，倘社工人員係擔任司法詢問員，則需簽署證人、鑑定或通譯等三種不同結文。此情凸顯社工人員於陪同個案出庭應訊之身分定位不明，造成社工人員混淆及困擾；再者，社工人員於出庭時如遇法官於審理案件時態度不佳或專業知能不足，致損及兒少、社工人員權益時，欠缺即時反映管道等情，均待司法院督導所屬會同衛福部研議解決。 

據媒體報導，日本中央防災會議去年12月19日公布首都圈直下型地震損害推估報告，指出若發生芮氏規模7以上地震，恐造成約1萬8千人死亡、40萬棟建物全倒或燒毀，經濟損失高達83兆日圓(17兆台幣)，並估算「災害關聯死亡」（如疏散期間健康惡化）最多逾4萬人，未來30年內發生災難機率約7成。日本政府已將此類地震定位為「國難級災害」，公開示警以促進全民防災。鑑於我國與日本地質條件相近，監察委員田秋堇、蔡崇義對我國地震災害評估及防災整備機制甚表關切，已申請立案調查。

監委表示，我國與日本同處環太平洋地震帶，斷層密佈、地震頻仍，然日本於500萬年前已停止造山運動，我國造山運動至今仍持續進行，地質活動性與不穩定性較日本更高，理應對地震災害風險採取更嚴謹之態度。然而，國人對於各地可能發生之地震災害規模、潛在死傷與經濟衝擊，大多並未了解，顯示相關風險評估資訊之揭露與風險溝通，恐仍有不足。

2位監委指出，我國政府是否已建立全國性、制度化之地震災害情境評估與量化推估機制？相關評估成果是否定期公告並周知社會，以提升民眾防災意識？中央與地方政府於地震防災之權責分工、資源整合與應變量能是否明確且經得起實際檢驗？鑑於地震災害攸關人民生命安全及國家整體韌性，爰就相關議題申請調查，期促請主管機關全面檢視並強化我國地震災害評估與防災整備作為，以降低重大災害發生時對社會造成之衝擊。

據訴，國立臺灣大學疑似為配合少量私地辦理都市更新，火速拆除溫州街52巷1、3號、陳奇祿故居及曹永和故居，訴請重建、修復，且該區域老樹多遭砍除，均引發社會批評聲浪及在地社區抗議，有其保護緊急迫切性等情，為瞭解實情，監察院教育及文化委員會第6屆第66次會議決議推派范巽綠、蔡崇義、林盛豐3位委員調查。

3位監察委員表示，臺北市政府前於91年間將溫州街52巷（1-8號）宿舍群列冊追蹤，詎該府於111年審查認定文化資產保存之父陳奇祿故居（5、7號）未具文資價值，復於113年審查認定臺灣史研究先驅曹永和故居（6號）未具文資價值，致溫州街52巷宿舍群屢遭拆除，亦有調查釐清之必要。

3位監察委員指出，本院前調查國立臺灣大學管有50年以上建造物案發現，103年至112年「國立臺灣大學具歷史價值之建築及文物保存維護與活化委員會」只召開5次會議，並於105年作成「……校外日式宿舍以不增加學校額外負擔為原則進行活化，籌募維管經費」、「……活化之規劃應儘量考慮與藝文、文創結合……」、「文資活化應秉持公開性、文化性及學校免負擔……」等3大處理原則，惟該校50年以上建造物計369棟，其中具文資身分者68棟、未具文資身分者301棟（含暫定古蹟5棟、列冊追蹤46棟及其他250棟），保存責任日重，校方宜正視文化資產保存之重要性，結合校園規劃、博物館群、土木、城鄉、歷史等專業系所，儘早盤點並主動提報具文化資產潛力之院系所館舍，透過修復再利用計畫進行完整歷史與現況之調查研究，將院系所館舍修繕需求進行分類、分級、分期，藉由臺大百歲之契機擘劃校園文化資產整體藍圖；此外，該校校務基金逾200億元，107年至111年文化資產維護修復經費占該基金比率低於0.3%，校方允宜擬定專案計畫多方籌措文化資產修復經費，分期、分區執行修復再利用計畫。惟該校無視本院調查意見，不僅未積極維護列冊文化資產，反而以安全為由拆除曹永和、陳奇祿等具歷史文化意義之故居，實有深入檢討之必要。

高雄市政府環境保護局(下稱高雄市環保局)清潔隊員於民國(下同)96年12月2日參加選舉造勢大會，據以申請加班，臺灣高雄地方檢察署檢察官以清潔隊員虛報加班費起訴時任高雄市環保局局長蕭○○、視察、清潔隊隊長、分隊長等4人與班長及隊員等12人。前局長蕭○○等4人歷經一審無罪、二審有罪、更一審無罪、更二審無罪、更三審有罪，經最高法院判決確定。

監察委員林郁容、高涌誠調查後，發現本案從起訴至更三審，對於被告虛報加班費是否已達著手，見解不一。其中，最高法院第2次發回更審判決指摘更一審判決有應於審判期日調查之證據而未予調查之違法，其後更二審調查被告不利證據，但認為局長等4人允其虛報加班費所涉公務員職務上詐欺財物之犯行，尚未達於著手之程度而判決無罪。最高法院第3次發回續以有調查未盡之違誤，將原判決撤銷，發回臺灣高等法院高雄分院；更三審認定被告蕭○○等對高雄市環保局已著手於施用詐術之行為，判決有罪，後被告上訴，最高法院判決駁回上訴確定。

調查報告指出，本案最高法院要求臺灣高等法院高雄分院調查不利被告證據之第2次發回更審與第3次發回更審，最高法院有4名法官重複，凸顯最高法院更二（或重大）連身條款，未遵守法定法官原則。依據法治國家所依循之憲法原則(訴訟權保障及法官依法獨立審判)，案件分配應以「事先一般抽象之規範」明定，「不得恣意操控」由特定法官承辦案件，所以，訴訟程序建立制度，確保案件是隨機、依照事前規定的抽象規則，來決定由何一法官審理，這就是「法定法官原則」，而更二（重大）連身條款是最高法院為加速審判、避免「撤銷發回輪迴」而訂定的分案規則，其中更二連身條款是最高法院第3次發回更審後的刑事上訴案件（最高法院就同一案件之第4次審判起），由前次判決的同一組法官（原承辦股）繼續審理；而重大連身條款是重大刑案除第1次上訴是隨機分案外，之後上訴到最高法院的承審法官，都是同一人。更二（重大）連身條款旨在建立一致見解並減少延宕，但是該條款訂定時並非為保障人民訴訟權，而是基於速審速結與避免法官耗時釐清案情，並無法避免法官判決時受其個人成見或偏見之影響而對其審判案件預存定見，使被告對司法不信賴、程序正義難以服眾，違背公平審判原則，與公民與政治權利國際公約第14條公平法院原則有間，侵害憲法第16條規定保障人民訴訟基本權利，憲法法庭112年憲判字第14號判決雖認定最高法院是法律審，更二（或重大）連身條款合憲，惟背離社會基本事實與庶民大眾認知，斲傷司法公信力，允宜儘速檢討，防止司法行政干預案件分配、影響審判。

監委林郁容、高涌誠表示，高雄市環保局前局長蕭○○等人，因清潔隊員參加選舉造勢大會並據以申請加班，被訴違反貪污治罪條例等情案，最高法院第2次發回以後之判決，違反無罪推定原則，均要求事實審接續檢察官調查責任，調查被告等不利證據，業違反刑事訴訟法第163條規定。最高法院100年度第4次刑事庭會議決議、最高法院101年度第2次刑事庭會議決議，法院依職權調查之「公平正義之維護」事項，依目的性限縮之解釋，應以利益被告之事項為限，否則即背離公民與政治權利國際公約第14條規定公平法院原則。最高法院判決暨事實審原確定判決（即高雄高分院100年度選上更（三）字第1號判決），有刑事訴訟法第378條判決不適用法則或適用不當者之重大違誤，監察院請法務部轉最高檢察署研提非常上訴。

據訴及媒體報導，交通部觀光署東部海岸國家風景區管理處規劃於臺東縣綠島南岬地區打造「綠島朝日度假園區」，以BOT+ROT方式引入新經營者，委外經營35年，並增設餐飲設施及三星級旅館；為提高土地使用強度，該處申請解除紫坪露營區保安林1.87公頃及放寬土地使用分區管制，相關申請書件均表示現時規劃之開發規模不需辦理環境影響評估與海岸管理審議會審議。惟綠島生態敏感脆弱，珊瑚覆蓋率居全臺之冠，基礎建設長期不足，自來水普及率僅65%，非自來水質檢測甚至出現大腸桿菌群超標逾千倍，又臺東縣政府調查亦顯示綠島遊客量已超過環境承載上限，垃圾處理、用水及環境破壞問題嚴重，事涉環境生態維護與永續觀光，監察委員范巽綠、林盛豐、葉宜津深感關切，已申請自動調查。

監察委員指出，本案為何未依整體規劃之13.9公頃使用面積辦理環境影響評估與海岸管理審議會審議？土地管制放寬是否符合法規？遊客量如確已超過承載上限，主管機關如何解決？是否曾進行生態調查與承載量研究？綠島現存飲用水不安全、污水與垃圾處理不足等疑慮，為何仍推動大規模開發？實有深究之必要，將深入調查。

塑膠製品在過去一個世紀為人類帶來便利，但其衍生的塑膠微粒與塑化劑正悄悄改變地球的生態與人類健康，各相關主管機關有否進行相關研究並順應國際趨勢研擬因應作為等，經田秋堇監察委員調查發現，環境部與海洋委員會對於海洋中塑膠微粒調查結果差異極大，無法比較印證及追蹤環境流布及食物鏈累積情形，而環境部推動限塑政策與塑膠微粒減量間欠缺關聯性，以及自來水淨水場之飲用水及原水均有檢出塑膠微粒，但卻未納入定期水質監測而難以調整淨水處理程序，以減少民眾自飲用水攝入塑膠微粒之疑慮。此外，食藥署未針對食品器具、容器及包裝的塑膠微粒釋出實情，建構完整風險評估，且近年主要先進國家對於食品器具等之塑化劑管理趨於嚴格，我國卻遲未檢討，十多年來仍延用舊標準。另，中國輸入之家庭用塑膠手套，塑化劑超標情形非常嚴重，影響消費者使用安全甚鉅，該案經本院社會福利及衛生環境委員會、內政及族群委員會、財政及經濟委員會聯席會議審議通過，要函請行政院督促環境部、衛生福利部、海洋委員會、經濟部確實檢討改進見復。

田委員說明，環境部於105年及107年執行臺灣近海或沙灘塑膠微粒調查，海委會則自109年起對河川出海口處海水及生物體之塑膠微粒調查，均認定與國際調查研究結果相當，然查二機關之調查結果差異極大，究其原因係塑膠微粒成分及型態、採樣地點及方式、檢驗方法等諸多因素不同所致，因而各部會調查成果間及國際研究數據之比較基礎既顯有落差，自難以相互比較印證、無從追蹤塑膠微粒於國內環境中長期間存在及累積等變化情形。環境部及海委會允宜整合相關資源並完備檢測技術，逐步調查並建立臺灣海域、地面水體及指標生物之塑膠微粒環境背景資料，俾掌握塑膠微粒於環境流布及食物鏈累積情形，以作為行政管制措施之參據，減少塑膠微粒之危害風險。

田委員指出，塑膠微粒主要來源為塑膠製品於廢棄後分解產生，且因塑膠微粒暴露普遍存在，經攝入、吸入可進入人體組織而造成健康風險，環境部已自91年起推動限塑政策，由購物用塑膠袋及免洗餐具開始管制，逐步擴大相關塑膠製品使用，採取禁止、限制運作、鼓勵自備、提供循環服務等管理方式，引導業者改變產品設計、改變民眾消費與生活習慣，以減少廢棄物產生與對環境的衝擊。

此外，我國於「臺灣2050淨零轉型『資源循環零廢棄』關鍵戰略行動計畫（112年4月核定本）」業列明塑膠項目指標，至2030年短期推動工作目標（以2020年為基準）為「一次性塑膠包裝用量減少率25%」、「塑膠包裝容器回收率70%」、「塑膠包裝添加再生料比例25%」等目標，然據歐盟「零污染行動計畫（2021年）」設定於2030年前（以2016年為基準）將環境中塑膠微粒排放量減少30%的目標，係藉由減少塑膠污染（會分解成塑膠微粒）、限制產品中添加塑膠微粒及減少塑膠微粒的意外排放等作為，而我國相關政策目標之基準年設定、限塑目標值，與歐盟「零污染行動計畫」有所落差，且該目標值與塑膠微粒排放量間亦欠缺關聯性，宜詳予審視並檢討改進。

再者，環境部於106年及107年調查全國100處自來水淨水場，飲用水有44處檢出塑膠微粒，原水水質23處有8處檢出塑膠微粒，114年調查37處淨水場，經處理過之飲用水水質，檢出8處含有塑膠微粒，雖經淨水處理可去除99%塑膠微粒，但無法完全免除其危害風險，又因國際間尚未規範飲用水中塑膠微粒之限值，亦未納入定期水質監測，故無從掌握水源水質背景資料，更難以適時調整淨水處理程序，以減少民眾自飲用水攝入塑膠微粒之疑慮。環境部既已函請經濟部水利署協助輔導自來水事業單位，以風險預防管理來降低飲用水中塑膠微粒存在風險，並評估納入飲用水水質管制標準，允應持續追蹤以確保國人飲水安全無虞。

田委員亦發現，食藥署於107至110年調查市售食品器具容器包裝之塑膠微粒釋出情形，結果顯示國人常使用的塑膠杯碗、茶包等品項，不論係常溫靜置或以95℃高溫熱水沖泡，檢出塑膠微粒比率極高，另2024及2025年國際最新研究已指出塑膠微粒與人類心血管、神經系統疾病具相關性；但是，食藥署迄今仍以國際文獻有限、尚無明確定論及缺乏分析技術等詞為由，規避食安法第4條關於中央主管機關應建構完整風險評估及因應措施法定職責之規定，且自110年「食品中塑膠微粒之安全及暴露風險評估」計畫完竣後，亦未再持續推動後續研究。

除了「塑膠微粒」，調查報告亦指出，國際主要先進國家對於食品器具容器包裝之「塑化劑」管制規範中，日本採用正面表列方式，限制各項塑化劑於器具容器包裝材質之「個別含量」，而我國除規範「個別含量」外，針對聚氯乙烯(PVC)材質，另有規定塑化劑「總量」限制，相較日本嚴格；但是，歐盟已於2023年下修鄰苯二甲酸二丁酯(DBP)等6項塑化劑的遷移限量，美國亦於2024年大幅刪除鄰苯二甲酸丁苯甲酯(BBP)等25項供為「增塑劑(plasticizer)」用途之塑化劑，而韓國早已限制鄰苯二甲酸二（2-乙基己基）酯（DEHP）的使用，而我國卻仍准許，且衛福部「食品器具容器包裝衛生標準」關於塑化劑管理規定，自101年9月21日後即未有相關檢討，因此，食藥署允應正視國際間針對塑化劑最新風險評估及管制動態，重新審視我國現行相關規範，以期保障國人飲食安全。

最後，田委員也關心到國人常使用的塑膠手套，尤其做家事時，常習慣穿戴塑膠手套，但塑膠手套常藉由添加塑化劑，以使材質更為柔軟適用。經濟部標準檢驗局於113年5月及114年6月進行2次市售塑膠手套檢測，結果不合格率居然高達七成以上，甚有超標達460倍之情事，且全數不合格商品之產地均為中國，但是，我國卻因塑膠手套非屬商品檢驗法所公告之「應施檢驗商品」，長期以來皆未列入邊境抽查對象；經本院啟動調查後，標檢局已將家庭用塑膠手套納入「應施檢驗商品」審議作業，正進行相關法定程序，以確保符合塑化劑含量規範，保障消費者權益。

• 塑膠微粒塑化劑案簡報.pdf

據報導，中國近年藉由舉辦兩岸學子競賽等活動並以內定臺灣選手得獎方式，招攬臺灣學生赴陸交流，疑為統戰策略，引發社會高度關注。教育部雖已建置「赴陸教育交流活動登錄平臺」，要求各級學校需填報學生赴陸交流活動資訊，惟據瞭解仍有部分學校未落實填報，或有教師以透過私人管道方式招攬學生參與赴陸相關活動，致難以追蹤。究相關監督管理機制是否周延？監察委員林文程、田秋堇深感關切，已申請自動調查。

 監察委員表示，各級學校於前揭「赴陸教育交流活動登錄平臺」登錄相關赴陸資訊後，究相關權責機關有無確實審核？另民間團體公告或辦理赴陸活動，招攬學生於寒暑假期間參與，究相關監督管理或查核機制為何？倘相關活動涉有違反「臺灣地區與大陸地區人民關係條例」之情事，應如何處理？均有深入瞭解之必要。