江綺雯、方萬富二位監察委員，調查「107年中秋連假前一日，金門發生民眾心肌梗塞需後送臺灣急救，過程中在機場入口處休克搶救無效。究緊急後送之受理程序是否周延？核准時間的管控有無延宕？緊急後送申請航空器之相關法規及其因應辦法為何？航空器規格及緊急醫療後送服務是否符合採購契約相關規定？等情」一案，監察院內政及少數民族委員會、財政及經濟委員會、教育及文化委員會聯席會議通過該調查報告，要求衛福部檢討改進，並請行政院督同所屬主計總處、國家發展委員會及人事行政總處協同研議改善。
江綺雯委員表示，本案緣係民國(下同)107年9月21日金門地區一位呂姓民眾突發心肌梗塞需後送急救，惟病人還沒到機場就休克，搶救無效；後經家屬陳情後送過程因金門地區常駐噴射醫療專機無法搭載救命儀器，且醫院醫護人員操作疏失等，以致病患在停機坪休克搶救無效過世。嗣經本院地方巡察監委江委員綺雯及方委員萬富關切，而立案調查，並藉以瞭解現階段離島地區民眾之緊急醫療救護品質。
二位監委針對陳情人所陳訴事項調查發現，金門醫院對緊急醫療後送之人員訓練上，在未給予充足之儀器操作及病患後送過程緊應變之訓練，即賦予隨機執行後送緊急照護任務，致有不諳儀器操作及應變不當等疏失，難辭管理不力、監督不周之責；而事發次日即中秋三天連假，該院竟未警覺此醫療事件，應及時因應，而該院主管及相關人員未持續關注、關懷並細心處理，導致家屬無法諒解而形成後續之醫療爭議，核有延誤應變契機之咎。另醫事人員於執行業務時，應親自記載病歷並確實製作紀錄，但查無護理紀錄，病歷亦無法提出醫囑，金門醫院已坦承確有缺失；又9月21日救護過程之救護錄音/錄影未能即時保存已遭覆蓋，難除家屬疑慮，亦有可議之處。
二位監委針對現行規範離島地區空中緊急醫療後送之「救護直昇機管理辦法」指出，目前金門縣政府救護航空器駐地備勤計畫採購案，係由飛特立公司簽約，提供「醫療噴射專機」全日駐地備勤執行該縣緊急醫療後送服務，然契約對規範航空器救護裝備之規格及組員資格，係採用「救護直昇機管理辦法」為其履約管理，然該辦法僅適用於直昇機，並不適用亦無法規範現階段駐地備勤之醫療噴射專機，衛福部允宜研議修法或訂定相關適當法規以為因應。
二位監委亦強調，為有效節省緊急空中轉診後送服務之交通時間，行政院於105年間召開多次會議並決議，請衛福部儘速完成澎湖、金門、連江三縣政府緊急醫療空中轉診(含島際緊急後送）等委外服務，並採長期穩定方式辦理集中採購，採購案旋於106年7月28日決標，分由飛特立公司自107年7月27日起駐地金門，連江縣及澎湖縣則由凌天航空公司自107年8月1日起駐地，執行為期10年之空中轉診備勤服務；而「金門、連江、澎湖三離島地區航空器駐地備勤計畫第一期」所需經費係納入離島地區第四期（104-107年）「離島綜合建設實施方案」支出，然該駐地備勤計畫第二期（108-111年）案，僅核定108年度3.75億元的經費，納入離島建設相關方案辦理，109年以後之駐地備勤計畫預算來源目前尚未定案。為保障離島地區民眾獲得完整醫療照顧，因應空中緊急醫療後送之實際需求，行政院及其所屬主計總處及國發會允宜儘速積極協助及支持衛福部預算之編列，以維離島三縣航空器駐地備勤案經費之永續。
二位監委並表示，衛福部鑑於啟動空中轉診後送時的個案多為緊急危急狀況，為使緊急醫療審核任務執行順遂，爰建置「緊急救護零時差多方資訊影像會診平臺」，使表單申請電子化以縮短申請審核流程，使空審中心、接收轉診醫院及申請後送醫療院所三方醫師可同步審閱個案病歷，以利空中轉診審核之判斷，然而從離島申請醫院送出病患到本島醫院接收救治的運送救護期間，途中的相關救護紀錄，仍採書面而非資訊影像，對此，衛福部雖力求改善，規劃於108年12月前擴充「緊急救護零時差多方資訊影像會診平臺」離線版後送行動系統，然仍有待該部落實執行，以確保後送病患醫療照護紀錄之完整性。
調查報告尚指出，為獎勵離島地區緊急醫療申請轉診醫療院所護理人員隨機照護之意願，爰於「金門、連江、澎湖三離島地區救護航空器駐地備勤及運送服務計畫」契約中明訂，申請轉診醫療院所認需由其指派醫護人員隨機護送之必要時，廠商應支付該申請轉診醫療院所每名隨機醫護人員1萬元整，然目前三離島之地區醫院對於支付隨機護理人員之金額並不相同，為使實質獎勵有一致性及明確的支領法源，衛福部已研擬相關規範，行政院宜予支持。
另，調查亦發現，有關外籍人士的緊急醫療後送服務，基於國家互惠原則，仍以自費為主。至尚未/未取得我國籍之外籍配偶及移工，基於人道立場，仍以醫療救援優先，其申請補助，得依據衛福部頒訂的「離島地區未具中華民國籍之緊急傷病患後送臺灣本島就醫處理原則」或內政部移民署頒訂的「新住民發展基金補助經費申請補助項目及基準」辦理，若無力自費空中轉診之處理方式，則聯絡該國駐台辦事處協助處理或當地衛生局或醫療院所代為尋求協助。