衛福部臺北醫院於107年8月13日清晨4時29分許，位於該院A棟7樓之附設護理之家7A23室5號床床墊，突然起火燃燒擴及床簾致生濃煙竄流彌漫，釀成15人死亡之重大災害，監察院內政及少數民族委員會於（14）日通過監察委員王幼玲、張武修、尹祚芊提出之調查報告，提案糾正衛福部臺北醫院。
監察委員王幼玲、張武修、尹祚芊表示，經實地履勘、函詢及詢問相關主管人員之調查發現，臺北醫院護理之家未依規定對住民自備之電磁波床墊等用電物品善盡安全管制之責，未經專業評估及檢查，亦未取得防火管理人許可，即放任該住民擅自使用該床墊長達近1年之期間，未再確認其安全性，終因該床墊電器因素釀成大火災害；另外該院火警受信總機作動響起警報逾7分鐘後，消防機關始獲報案，顯示該院災害緊急應變及通報演練作業確有欠確實與熟練，相關防災設備啟閉時程難謂迅速即時，經核確有違失，臺北醫院難辭監督管理不力之責，除應糾正之外，衛福部並應確實檢討議處失職主管人員，更應就院內高勤主管值班部分督同所屬檢討改進；另請內政部就火災緊急通報流程部分檢討研議改善。
監察委員王幼玲、張武修、尹祚芊強調，除上開糾正事項外，本案調查報告另指出下列缺失，行政院及法務部應分別督同所屬檢討改進：
一、鑒於臺北醫院護理之家罹難住民絕大多數位處距起火病房較遠的病房，病房住民因無自主行動能力，遭濃煙經由「未到頂」之隔間牆上方天花板空間及房門竄流襲擊後致吸入濃煙奪命，然目前建管法令及相關機構設置標準，對於該等隔間設施之「貼頂密接設計」尚無明確規範，內政部及衛福部對於應修正何項法令亦有歧見，基於生命無價，以及近年來臺灣大學附設醫院、衛福部新營醫院北門分院護理之家等醫療、養護機構大火災害殷鑒不遠，行政院亟應火速督同所屬積極審慎務實檢討改善，以避免憾事再度發生。
二、台北醫院護理之家大火災害經本院立案調查後，内政部於107年10月17日發布修正「各類場所消防安全設備設置標準」，已明文規範護理之家等弱勢避難族群收治機構不論面積大小，應設置119火災通報裝置自動與消防機關連線，雖據消防署先前試辦計畫結果，存有設備誤報率偏高及相關連線品質問題，然救火分秒必爭，「寧可誤報，不可遲報」，切莫「因噎廢食」，允由內政部偕同衛福部督促所屬儘速解決軟、硬體相關問題，以有效提升火災通報與搶救時效，確實達成該法條修正意旨。
三、消防法雖規定地面樓層達11層以上建築物、地下建築物或中央主管機關指定之建築物，各管理權人應協議製定共同消防防護計畫，卻尚未明文規範須與同棟、鄰近住家、機構同時辦理消防演練，基於其等皆屬命運共同體，甚難自絕於災害風險之外，内政部於不擾民之前提下，允宜積極審慎研議相關規範，將其等納入自衛消防編組並同時辦理演練，以強化災害之預防及應變成效。
四、法務部矯正署疏於督促，致所屬宜蘭監獄未落實規定與保外受刑人治療醫院密切聯繫，肇使臺北醫院就系爭護理之家起火床墊使用者－潘姓住民入住時之保外就醫原因及該原因是否仍存在，毫無所悉，亟應健全相關橫向聯繫管制機制，俾讓保外受刑人入住之醫療、護理機構足以因應。