「有鑑於目前國內麻醉意外事件頻傳，相關主管機關各項改善措施，包括麻醉相關併發症與死亡分析、麻醉醫護人力改善規劃、麻醉品管登錄，以及其他改善全國麻醉安全的具體方案等情」一案，監察院日前通過監察委員張武修、尹祚芊之調查報告，並糾正衛生福利部（下簡稱衛福部）。
監委張武修及尹祚芊表示，近年，國內麻醉過程疏失造成病患死亡案例頻傳，雖本院在2010年已調查，並責成前行政院衛生署（下簡稱前衛生署）提出麻醉安全對策改善醫療人力及麻醉醫療品質，惟經數年仍未見具體改善，衛生福利部之疏失情形如下：
一、 本院2010年已提出調查報告要求衛福部改善麻醉醫師人力規範不足之情事，然迄今7年間仍未改善，至少高達350萬人次麻醉執行業務在無麻醉專科醫師或受過麻醉訓練之醫師資格之嚴謹把關下，進行高危險之全身麻醉及深度鎮靜，多年漠視病患麻醉醫療之安全；又本院前亦要求前衛生署對各醫療機構之麻醉專科醫師人數申報麻醉量給付之合理性，建立查核機制，然該署恝置不理，顯有怠失。衛福部應予積極檢討相關規範及查核機制，確實掌握各級醫療機構執行及申報麻醉之合理量，確保醫療機構麻醉施行安全及品質之提升。
二、 本院前已指出前衛生署任令國內麻醉護理人員由各醫院自行辦理訓練，致該等人力訓練品質參差不齊，而台灣麻醉護理學會早於2009年即已建議前衛生署增設麻醉護理師，惟迄今衛福部仍未有麻醉護理師之分科設置、甄審及相關管理法規，忽視臨床實務對麻醉護理人員之專業需求，顯有怠失。衛福部允應儘速建立我國麻醉專業護理養成及甄審制度，與國際接軌，以維護麻醉護理臨床人力之素質。
此外，調查報告指出，國內各醫療機構長期輕忽麻醉醫療人力之補實，致有麻醉專科醫師疲於穿梭地區醫院、基層診所間施行麻醉，或遙控護理人員執行麻醉等情事發生。近年雖經衛福部提出多項改善措施，然仍持續發生麻醉醫師跑臺等多起麻醉醫療疏失案例，所幸現階段衛福部已修法將部分特定美容醫學手術之麻醉施行加以規範，惟後續臨床執行上之管理更待落實；另現行麻醉醫師人力及培育之評估機制，仍無法充份反應現階段醫院及基層診所執行麻醉人力之需，衛福部允宜研議定期透過相關研究，據以推估國內各專科醫師人力需求之機制，合理調控各專科容額，以符臨床醫師人力需求。