監察委員：葉大華、葉宜津、施錦芳
民國（下同）113年10月3日上午，位於屏東縣東港鎮之「安泰醫療社團法人安泰醫院」（下稱安泰醫院）發生嚴重火災事故，造成9人死亡（含1名醫院員工及8名住院病患）、多人嗆傷，火勢更延燒至多樓層，造成建築物嚴重毀損事件。監察院調查揭露屏東縣政府長期未察該院違建面積高達47.2％，另揭衛福部評鑑全國醫院公安涉有系統性違失，81家列管違建醫院竟70家通過評鑑。監察院於12月17日社會福利及衛生環境委員會通過監委葉大華、葉宜津、施錦芳所提調查報告，糾正屏東縣政府城鄉發展處、衛生局、東港鎮公所及衛生福利部。
糾正案文指出，安泰醫院違建面積為1萬310平方公尺，違建面積占合法面積達47.2％，該院於94年10月至96年4月間違法增建時，屏東縣政府（城鄉處、衛生局）及東港鎮公所未能切實查處，放任醫院於大幅違建內做醫療使用。
另據內政部消防署統計，全國469家醫院中，94年至113年共計發生98件醫院火災，其中，起火原因以電氣因素55件為首(占56.1%)，起火地點則以機房起火13件(占13.3%)為首，本案安泰醫院大火起因即為電器因素及機房起火，顯見醫院公共安全與消防管理，已有病灶。
再查，全國類似安泰醫院存有公安疑慮且「應予列管」（註）之違建醫院家數計有81家（含11家公立醫院），雖違建情節各有不同，然已涉違反醫療法第14條及醫院設立或擴充許可辦法第10條等規定擅自「擴充樓地板面積」，其中計有70家通過衛福部之醫院評鑑，業已影響民眾對政府之信賴。
監委們指出，醫院為特許事業，「醫院評鑑」之核心目標，除高品質的醫療照護外，更應該要注重醫院硬體安全管理，尤其是公共安全及消防設施設備之稽核，均應以本案為鑑徹底檢討改進與強化。唯病人安全，才有醫療安全。
本案糾正屏東縣政府（城鄉處、衛生局）及東港鎮公所、衛福部理由如下：
一、屏東東港安泰醫院大火9死：縣府（城鄉處、衛生局）及東港鎮公所未能切實查處，長期放任醫院於違建內做醫療使用，致生事端：
113年10月3日上午安泰醫院為處理山陀兒強烈颱風帶來之積水問題，工作人員錯誤操作延長線，將使用中之延長線線身置於堆放可燃物品之增建機房地面，導致電線短路出現火花並開始燃燒，火勢更延燒至多棟樓層，造成建築物嚴重毀損，大火共造成9人死亡、多人嗆傷。經查，安泰醫院合法建築面積2萬1,830平方公尺，其A、B、C、D棟及復健大樓、動力供應中心等違章建築（下稱違建）面積為1萬310平方公尺，違建面積占合法面積達47.2％，惟該院於94年10月至96年4月間違法增建時，屏東縣政府（城鄉處、衛生局）及東港鎮公所未能切實查處其大肆違建，任其擴大規模，復又，於後該府衛生局亦放任醫院於違建內做醫療使用，卻未能有效查處，致生事端。
另再據本院114年10月履勘現場，仍有違建繼續使用，並有新增圍牆及未經許可之設備設施、批價掛號櫃台放置於馬路邊等情事，該府就違建部分未依法勒令停止使用、或斷水斷電，違失情節嚴重。另，該府於95年至112年間受理廠商之建築物防火避難設施與設備安全檢查申報，欠缺複核及抽查機制，以致於未發現廠商申報不實長期作假等情事，而縣府消防局雖有稽查，但僅能依法要求設置並改善消防設備，對於違章建築違規使用，存而不論，均已損害政府形象甚深，違失情節重大。
二、衛福部評鑑全國醫院公安涉有系統性違失：全國81家醫院違法擴建藏公安隱憂，70家通過醫院評鑑：
按醫療法第14條以及醫院設立或擴充許可辦法第10條規定，對於醫院「擴充總樓地板面積」應由主管機關（衛福部、衛生局）許可後，再通知醫院所在地之建築主管機關，如有不實，主管機關得「撤銷其經營許可」，規定至為明確。據內政部消防署統計全國469家醫院中，94年至113年共計發生98件醫院火災，其中，起火原因以電氣因素55件為首(占56.1%)，起火地點則以機房起火13件(占13.3%)為首，本案安泰醫院大火起因即為相關因素，顯見對於醫院機房、電器之管理，已有病灶。
再查，全國類似安泰醫院存有公安疑慮釀災且「應予列管」 之違建家數計有81家醫院（含11家公立醫院），均涉擅自「擴充總樓地板面積」。雖違建情節各有不同，然已涉違反醫療法第14條、醫院設立或擴充許可辦法第10條及建築法等規定，其中並有70家醫院通過衛福部之醫院評鑑，顯然衛福部評鑑全國醫院公安涉有系統性違失，醫院公共安全早存有隱憂，業已影響民眾對政府之信賴。衛福部身為醫院之目的事業主管機關，本應主動清查善盡督導之責，惟卻長期對此系統性問題欠缺督導，自難謂無過失。
三、衛福部針對安泰醫院評鑑4大黑洞：環境安全項目制度與執行面均有缺失，影響民眾對政府之信賴：
醫院為救死扶傷之公益事業，相關公共安全要求自高於一般業別，故衛福部辦理「醫院評鑑」作業之核心目標，旨在確保民眾能夠獲得安全且高品質的醫療照護服務。然經本院調查，衛福部針對安泰醫院評鑑於醫療環境「公共安全」事項，核有4項重大缺失：
1、衛福部歷年辦理安泰醫院之醫院評鑑，對於96年間已存在大規模違建部分作為醫療使用不察，於100年、106年均通過該部主辦之醫院評鑑，業已影響民眾對政府之信賴。
2、該部於113年8月辦理安泰醫院評鑑時，評鑑委員於評鑑意見表上已臚列公安消防等缺失，然查縣府稱迄今未接獲缺失報告，明顯欠缺橫向聯繫，無達到預防效果。
3、依據113年版醫院評鑑基準第1.5章「安全的環境與設備」即規定「醫院經營者在規劃醫院建築與相關硬體設施時，即應將員工工作環境與病人就醫環境之安全納入考量，並審視是否符合相關法規之要求（如建築法、公共安全、防火安全等），若發現有違相關法令之規定，應立即改善」規定甚明。然查，上開基準竟欠缺呼應之條文與查核方式，未將核心公安事項列入評鑑指標中，制度顯有闕漏。
4、醫院評鑑人員雖具有醫學、公共衛生或管理等專業背景，然於醫療「設施設備安全」評鑑時，考評存在建築硬體、配電氣、消防安全等缺漏，醫院評鑑人員如不具備建築公安消防等專業，亦未見於評鑑時要求受評醫院提供上開證明文件（例如：臺北市衛生局要求轄區醫院在考評時，必須自行提供該醫院之建築書圖證明文件，供衛生局現場查核）。
上開制度與執行面缺失，顯示該部之醫院評鑑制度存在系統性缺漏，難以達到全面預防及改善醫療安全品質之目標，允待該部通盤檢討，強化醫院公共安全。
監委葉大華、葉宜津、施錦芳亦指出：
一、屏東縣政府於安泰醫院火災後清查，發現轄內20家醫院涉公安申報缺失，6家違建作醫療使用，業已裁罰68萬元，但該府就違建部分仍未依法勒令停止使用、或斷水斷電，顯見部分醫療機構忽視公共安全，將醫護人員、病患及避難弱勢民眾置於風險之中，亟待澈底檢討改進。
二、衛福部、內政部消防署、國土署應落實「強化醫院建築安全管理」事項會議決議，修正醫院評鑑環境安全項目，將行動不便及重症病患優先收治於低樓層。另對於公安申報不實問題，內政部允應強化其專業人員檢查簽證資格之汰換機制，嚴懲從業人員申報不實，防杜類似案件發生。
註：內政部國土管理署清查「F-1類組（醫院及療養院）」違建「應予列管」之定義：影響公共安全之違章建築（擅自建造建築物屬水平增建，其內部設有醫院之維生系統或機電設備，且與合法建築物間有防火區劃分隔不全（或未有區劃）、防火設備（門、窗）性能或功能不全、貫穿防火區劃牆壁或樓地板未確實填塞者）。