監察委員：葉大華
高雄市發生1歲男童(下稱甲童)於接受高雄市政府脆弱家庭服務期間，於113年11月遭母虐死之不幸案件。甲童於死前，曾因疑似受虐經兩度通報至高雄市政府家庭暴力及性侵害防治中心，卻未被適切評估與協助，引發外界質疑。監察院日前通過監察委員葉大華所提調查報告，糾正高雄市政府於訪視、評估及服務執行涉有諸多違失。另指出近年社安網脆弱家庭申請警政協尋案件逐年增加，113年已超過兒少保護案件，顯示脆弱家庭服務中所面對之兒少行蹤不明、失聯、困難訪視之情形均不亞於兒少保護案件，衛福部允應針對困難訪視及行方不明案件持續加強警政、衛政與社政之跨體系協作，正視脆弱家庭全齡服務下，社工面臨的實務挑戰與限制，成為第一線社工人員之強力後盾，落實對兒童生命權之保障。
甲童歷經二度通報及安置評估，高市府卻均未確實評估甲母施虐風險
調查報告指出，甲童家庭是因經濟陷困及幼兒照顧問題，於112年8月起由高市府開案提供脆弱家庭服務，但在此之前，甲母於111年3月即有疑似施虐甲兄之紀錄。當時甲兄由高市府家防中心攜至醫院驗傷且開案服務，並通知甲母須接受親職教育，但甲母未完成親職教育即失聯。
後續甲童於112年12月及113年3月二度疑似遭甲母施暴，並被通報兒少保護案件。高市府家防中心因聯繫困難，首次訪視即委請左營社福中心前往，且透過社福中心社工轉述，未進一步尋求專業醫療評估甲童傷勢，也未察甲母過去曾以「自撞」方式解釋甲兄傷勢，即逕予評估甲童為意外受傷。第二次通報則延宕多時才實際訪視甲童，錯失評估實際傷勢之時機，且於風險評估表中未確實評估甲母過往施虐紀錄，故評估為低度風險，致甲童雖屢經通報，卻均不予開案。
此外甲母於服務期間，一度提出希望能安置甲童，但高市府於甲童之安置團體決策會議中，也漏未研搜甲童家庭完整資訊，致使團體決策會議著重討論甲童家庭經濟陷困之單一事件，忽略甲母過往施虐、照顧意願低落、失聯未完成親職教育之紀錄及拒絕接受服務等高風險因子，從而決議不予安置，終致甲童於遭虐死前均僅由社福中心提供脆弱家庭支持性服務，未獲兒少保護資源介入。
監委葉大華表示，高市府對兒少保護事件之調查訪視未臻確實，安置決策過程怠於收集完整家庭資訊，脆弱家庭與兒少保護體系之協力不彰，致未能識別甲童受虐風險並落實風險評估，嚴重損及兒童權益。
高市府面對甲母迴避家訪遲未積極依法處置，致甲童死前5個月持續陷入無法探視之僵局
葉大華說明，我國為落實社政機關對兒童處境之評估，兒少權法已明定社工訪視兒童如遇困難，得尋求警察機關介入，衛福部於109年即定有「直轄市、縣（市）政府受理兒少通報調查及處遇期間兒少行方不明之處理流程」，且後續於脆弱家庭個案管理平台介接警政協尋功能，以利社政及警政及早協作確認兒少人身安全。
本案高市府自113年6月7日訪視甲童後，即遭甲母強烈拒絕服務，後續113年9月雖重獲聯繫，但甲母仍一再迴避家訪，且對甲童照顧情形交代不清。對此，高市府卻未依兒少權法尋求警政協助或積極處置，以致甲童死前近5個月雖有聯繫甲母，卻均未能訪視甲童確認照顧狀況，忽略本案係以兒少具不利處境而開案服務，凸顯該府社政及警政協作有待檢討。且督導機制亦未發揮作用，終致陷入持續未能探視甲童之僵局，實有怠失，應深切檢討。
葉大華提醒，近年脆弱家庭申請警政協尋案件逐年增加，113年已超過兒少保護案件，顯示脆弱家庭服務中所面對之兒少行蹤不明、失聯、困難訪視之情形均不亞於兒少保護案件。衛福部允應正視現況，針對困難訪視及行方不明案件持續加強與警政署之協作，成為第一線社工人員之強力後盾，以落實對兒童生命權之保障。
甲童二度轉介幼兒專責醫師均未完成收案，凸顯社政與衛政合作仍待精進，衛福部應關注社會安全網下無法發聲的幼童及社工人員處境
葉大華表示，醫療院所為發現兒童受虐、協助兒童傷勢辨識之重要服務體系，衛福部自109年推動幼兒專責醫師制度，並於113年將脆弱家庭等社政個案納入指定收案，旨在結合公共衛生與社會福利體系，強化弱勢兒少照顧。惟本案甲童經二度轉介幼兒專責醫師，卻因甲母意願低落及就醫習慣等因素未能成功收案，故少了幼兒專責醫師一同關注甲童的機會。
而甲母於案發前雖拒絕社工探視，但仍定期至診所就醫，診所紀錄顯示甲童體重減輕等徵兆，顯見衛政資訊為發掘兒童疏忽或未獲適當照顧之重要指標，現行機制卻仍欠缺有效之跨網絡合作追蹤機制。衛福部允應持續統籌整合社政與衛政資源，針對低意願、高風險家庭，除推動幼兒專責醫師制度，亦應研議如何於既有各級醫療服務體系中，藉由與社政之緊密合作，強化早期辨識，以達即時介入之效。
葉大華呼籲，幼兒因生心理發展未臻成熟，又受限語言能力，難以為自己發聲，於社會與家庭結構下，其脆弱處境更易遭受忽略。本案凸顯強化社會安全網以家庭為中心之服務下，服務之焦點容易過度向家長或主要照顧者端傾斜，衛福部允應正視全齡服務下社工面臨的實務挑戰與限制，從制度面支持一線社工人員，避免服務評估自「以家庭為中心」限縮為「以成人為中心」，不但影響兒童權益，也恐致一線社工人員持續面臨實務困境與風險。