監察委員：葉大華
針對「臺中李婦遊民(七寶媽)之女猝死」案件，事關兒童最佳利益、生存發展及健康權益，經監察院社會福利與衛生環境委員會、司法及獄政委員會聯席會議於日(7/27)前通過監委葉大華調查報告，促請臺中市政府針對兒童保護案件之評估失當及社會安全網社政及衛政跨專業整合機制加以檢討、法務部應針對檢察官之兒童死因回溯專業訓練不足，以及衛生福利部(下稱衛福部)就難置兒資源不足、兒童保護與脆弱家庭服務案件之銜接議題等項，積極檢討改進。
監委葉大華調查發現，台中李婦遊民於109年10月產下龍鳳胎，子女早產且出生體重輕，並有呼吸窘迫症候群及疑胎兒酒精症候群，脆弱度高，須長期追蹤照顧。李婦為家庭暴力被害者，開案輔導後經常失聯屬非自願性案主，於懷孕期間仍持續吸菸、飲酒及服用精神科藥物。雖有照顧子女意願然無意願配合兒少照顧計畫，忽視子女醫療照顧，損及兒童健康發展權益，故脆家社工、醫務社工數度通報兒童保護案件，希冀提升保護力道。惟臺中市政府兒保社工未敏感李婦為非自願案主，且未充分蒐集李婦歷年輔導處遇資料，僅以通報當時單一事件逕為評估，致多次通報兒保卻不開案。
又據兒保社工調查報告載明李婦子女風險評估為高度，然未依SDM安全評估流程提出任何安全計畫；依「社政機關兒童及少年保護案件通報處理、調查及處遇服務作業程序」第11點第(一)項規定，針對一年內因不同事件被通報為兒少保護及脆弱家庭案件達3次以上，應再次完整安全評估並召開專家會議。惟本案兒保社工未發動召開重大案件決策模式會議，脆家社工在多次兒保社工評估不開案時，也未將案件移請疑義會議提出討論，督導體系也未及時發揮作用，致錯失及時介入時機，實有未當。
本案之脆家社工、兒保社工皆受過相關專業訓練，於處理本案時雖已動用網絡各項處遇資源，也採密集性的訪視追蹤，然因過度著重於李婦照顧子女能力的提升，忽略李婦為高難度非自願案主，親職照顧能力未依兒童最佳利益原則審慎評估，致輔導期間受制於李婦態度反覆，落入兒保案件反覆通報達四次，仍無法掌握其子女人身安全風險之困境，肇致李婦女兒於110年1月21日死亡之憾事，顯與兒童權利公約有悖，核有疏失。
監委葉大華另指出，行政院自107年推動「強化社會安全網計畫」，係為整合政府各部門的力量，建構綿密的安全防護網，協助民眾度過生活或所處環境之危機及問題，110年7月再核定第二期計畫，大幅增加經費預算及補充專業人力，希冀強化完備服務網絡。然本案再度凸顯出社政單位未整合之冏境：李婦家庭分別有臺中市政府社會局之遊民輔導、脆弱家庭、兒童保護、家庭暴力等系統介入服務處遇，資源重複且資訊未見整合；此外衛政單位也欠缺整合：臺中市政府衛生局雖稱有針對憂鬱症、精神照護、毒品危害防制中心及自殺等諸多追蹤輔導議題可召開共病會議，惟未見該局召開，也未見公衛護理師查閱相關紀錄資料；且因李婦為遊民，居無定所，衛生局對李婦之追蹤輔導多以聯繫社政單位後，即以社福單位已介入處遇、李婦不符社區精神病人收案標準為由予以銷案，顯未落實跨網絡單位之專業整合服務，仍是「社政單位的社安網」。
報告也指出針對高風險懷孕婦女，衛福部推動「周產期高風險孕產婦(兒)追蹤關懷計畫」以提升母嬰健康，然本案也出現社政單位對兒童健康照顧計畫敏感度不足，衛政單位對兒童保護業務認知不足等情。臺中市政府社政及衛政等跨網絡單位之專業整合顯有檢討改進之空間
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調查報告亦指出，相驗本案李婦女兒死亡案件之臺中地檢署檢察官非婦幼專組檢察官，未受死因回溯相關訓練，於相驗時未詳查本案相關機關輔導及列管紀錄，也未訊問相關利害關係人及徵詢專家意見，即依法醫鑑定報告逕予推定李婦女兒死因為「嬰兒猝死症」，明顯相關專業訓練不足，法務部允應研謀改善。
另依法務部法醫研究所統計105年至109年法醫死因鑑定嬰幼兒死亡案件(總計566件)，死亡型態前三名分別為肺臟病變死亡案件計129件(23.2%)。其次為嗆食為主之嘔吐/異物梗塞死亡案件74件(13.3%)及嬰兒猝死症43件(7.7%)。為落實兒童死因回溯機制及找出死亡真正原因，據以提出改善策略與建議，法務部允應依據兒少權法第13條針對兒童死因鑑定歸類於「嬰兒猝死症」之案件深入分析，以找出風險預防因子。
監委表示，本案李婦龍鳳胎屬難以照顧特質，自簽署委託安置申請書至媒合照顧資源，期間逾1個多月，凸顯難置兒資源之不足；另本案多次通報兒保案件評估不開案與脆弱家庭服務後續服務如何銜接，衛福部允應積極督導地方政府落實改善。