監察委員葉大華、浦忠成20日指出，彰化縣消防局於110年6月30日19時48分獲報該縣百香果防疫旅館所在之喬友大樓發生火警，自民眾報案至火勢撲滅歷經8小時47分救災時間，共計疏散及救出民眾31人，惟仍造成該局東區消防分隊隊員殉職，另1名消防隊員受傷及3名住民死亡、21名人員受傷之重大憾事。
調查報告指出本案起火原因為2樓閒置空間西北側手扶梯下方疑似因菸蒂引起火災，復因百香果商旅負責人等3人，於火警發生時關閉授信總機、未將逃生梯防火門關閉致未能阻絕火災濃煙、未掌握黃金逃生時間即時廣播通報及疏散住客等不當作為，未善盡防火管理人之責，經彰化地檢署檢察官以過失致死罪提起公訴。
葉大華、浦忠成委員指出，彰化喬友大樓為30年屋齡建物，其所有權人或使用人應維護建築物合法使用及防火避難設施完善，確保公共安全無虞，然喬友大樓已是第4度發生火警，此次大火讓火神再度掉眼淚。對於火勢快速蔓延擴大致消防員殉職及人員傷亡，肇因於該大樓防火避難設施未完善、防火門開啟、遺失或損壞、大樓內部管道間垂直及水平區劃未落實填塞、閒置空間管理不當、建築內部存放及使用泡棉等易燃材料裝修，致火勢成長時，安全梯遭火煙吞噬形成「煙囪效應」，阻斷消防人員救災及民眾逃生路徑。而該府建設處、城市暨觀光發展處未善盡審查監督，且資訊橫向聯繫與勾稽掌握嚴重闕如，致建築物現況與原核准圖說不一，竟仍能通過變更使用及登記營業。另消防局於火災時未能落實災害搶救三層安全管理機制、未能即時獲取災害現場之建築相關資訊，嚴重影響消防人員入室救援及撤離，終釀成本事件人民傷亡及消防員殉職憾事。彰化縣政府跨機關協調不周及監督不力，核有怠失，提案糾正彰化縣政府並議處相關失職人員，並經本院內政及族群委員會於111年7月19日會議審查通過。
另據彰化縣政府火災搶救報告及行政調查報告，均指出該建築物未合法使用、防火避難設施未妥善維護致防火區劃失效，造成本案救災過程中火煙迅速往上擴大蔓延，百香果商旅及安全梯間濃煙密布，為本事件致災原因。然彰化縣政府建設處怠未善盡審慎查核之責，且據內政部災調報告更指出彰化縣政府於建築物公共安全檢查申報採行先備查、再排查，整棟大樓只有1樓遊藝場及6樓至9樓百香果商旅辦理過公安申報，但建築物有防火及防火避難設施處於失能狀態等違規情事，肇致未能即時發現建築物公共安全之隱憂。該府建設處、消防局、城市暨觀光發展處各行其是，未能善盡相互勾稽查核，公安申報及抽複查機制的不完善，造成公共安全的空窗期，使業者變更防火區劃、分間牆、通道、陽台外推等，提出與消防圖說竣工未盡相符的房間配置仍能通過變更使用及登記營業，使民眾入住於危及公共安全風險之防疫旅館，致消防員須冒險深入火場、入室搜救，卻身陷險境而殉職，彰化縣政府確有怠失。
調查報告也指出彰化縣消防局於喬友大樓火場執行救災任務，未落實隊員、帶隊官及指揮官之三層安全管理機制，有第一大隊東區分隊小隊長單獨脫隊、安全幕僚未及時通知入室人員撤出、輪替小組人員擅自變更任務等疏失。甚且於斯時因停電致無法從業者處取得百香果商旅之平面圖說，另因2樓電扶梯被裝潢材料包覆、隱蔽，救災人員亦未能掌握喬友大樓1至4樓電扶梯構造及防火區劃情形，肇生本事件救災指揮調度難有依循。
葉大華、浦忠成特指出本案彰化縣政府有消防人力不足及人車比降低之情形，彰化縣消防局第一線消防員額懸缺多時未予遴補，致該縣消防人口服務比於近3年遠高於全國平均（110年為1：1,465），亦為全國之最（108年至110年依次為1：1,829、1：1,830、1：1,791），且據查該縣消防分隊第1梯次到達火場現場平均人車數（4.68人減少至4.21人）、人車比（2.53減少至2.37）均不升反降，據火場搶救作業要點第7點，為爭取救災時效，消弭災害於無形，第一時間應有效集中派遣，並主動提升救災指揮層級。然喬友大樓火災發生時，彰化縣消防局未能於第一時間以車隊有效集中派遣，此外尚有幕僚管制作業未臻完備、水線部署未能有效壓制火勢、人力不足卻未妥適調度或請求支援，凸顯該縣消防人力不足、設備尚待充實，肇致轄內發生重大火災事故時，人車派遣及救災人力調度之困境。另本案救援期間派出19梯次83人緊急救援小組（RIT）於救援時因碰到火煙阻隔、氣瓶用罄、雲梯車無法接近等阻礙未能遂行救援任務，但卻無法及時改變策略，整合戰力，突破障礙，進行有效救援，救援應變策略有待精進。一併要求該府檢討改進。
另就複合式大樓內閒置或停業空間辦理建築物公共安全檢查申報、正視基層消防員溝通管道及救災人員心理健康之支持體系，監委也一併要求行政院督同內政部檢討改進。建築法第77條雖課予建築物所有權人、使用人應維護建築物構造及設備安全之責任，不因停（歇）業而免除，是故供公眾使用建築物（非供公眾使用經內政部指定者亦同）縱屬停（歇）業狀態，仍應持續辦理公共安全檢查申報。然本案發生前，各地方主管建築機關於執行實務上均未要求類此停業閒置空間應辦理建築物公共安全檢查。值此事件後，內政部已檢討並要求整棟供公眾使用建築物公共安全檢查列為整體申報之範圍及檢查。此外該部營建署亦擬具公寓大廈管理條例修正草案，涉及公共安全疑慮者均應限期成立管理委員會或推選管理負責人。另消防署分析近年彰化喬友大樓等火災案件，為強化建築物消防安全管理及場所自主防救災能力，刻正提出修正消防法、推動消防設備人員法立法，另並通函全面清查全國防疫旅館之消防安全管理。行政院應積極督同內政部及各地方主管機關落實辦理，並推動相關法令修改進度，俾從制度面消弭危害公共安全風險因子。
自104年迄今我國消防人員於執行救災勤務時，因公殉職人數已達17人，顯見消防員工作具高度危險性且須承受高度心理壓力，其性質及勤務有別於一般公務人員，故歷來遭逢重大火災事件時，迭有開放消防員組織工會之呼聲。而消防制度改善須納入第一線基層聲音，方得確保制度調整確實符合其需求，以同時保障基層人員工作安全。近年來諸多重大火災事件中，消防員工作權益促進會仍持續不斷出面訴求基層消防人員權益，該部應重新檢討並建立制度性有效溝通管道，確實保障消防人員權益。另並參照本案內政部災調報告改善建議，積極研議「消防人員創傷後壓力症候群（PTSD）之諮詢與診治」制度，建立消防人員支持體系以確保救災人員心理健康。