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針對「高雄市某協會共生家園發生精神障礙住民遭衛生紙塞住嘴巴並以膠帶封住致死」調查案，事關身心障礙者基本人權，監察院社會福利與衛生環境委員會於15日通過監委葉大華、施錦芳調查報告及糾正案。調查發現高雄市政府社會局未積極督導該家園責任通報、未善盡行政調查，亦未督導研提改善計畫，案發後於歷次稽查時又未能及早發現共生家園違規收容，確有違失，糾正高雄市政府社會局；另並促請行政院督促衛生福利部，應儘速研議釐清這類採取共生家園互助模式的收容單位，是否符合身障者社區式支持服務，其收容法源依據為何，以供地方政府依循，確保住民受照顧權益。

行政院於107年推動、110年7月再核定「強化社會安全網第二期計畫」，大幅增加經費預算及補充專業人力，希冀強化完備照顧服務網。然108年8月31日高雄市某協會之共生家園，無照顧機構立案卻違法收容身障人士，致發生精神障礙住民遭吳姓行為人以衛生紙塞住嘴巴並以膠帶封住致死案件。吳姓行為人因犯過失致死罪，經臺灣橋頭地方法院判處1年有期徒刑，並認定吳姓行為人因受僱於高雄市某協會，該協會應負連帶賠償130萬元在案。另本案經法務部法醫研究所解剖報告書暨鑑定報告書、橋頭地院刑事判決書等書類，載明被害人體內驗出Tramadol(曲馬多)等藥物，遭家屬質疑被害人死前疑遭餵毒等情，惟經本院調查查無該藥物來源，諮詢毒物科及法醫師等領域專家，均一致認為本案曲馬多毒物濃度未達致死濃度，難推斷為直接死因。本案無具體事證證明被害人係因毒藥物之作用而造成死亡，家屬容有誤解。

監委葉大華、施錦芳調查發現，本案共生家園部分精神障礙住民(包含本案被害人)因不適應正規立案機構、面臨服務資源難以使用或遭服務單位拒絕等因素而輾轉入住該家園，凸顯現行社會安全網尚有缺漏，使高雄市某協會是類宗教或慈善名義之人民團體，無機構立案也無配置專業人員，卻有收留照顧身心障礙者之實。本案涉及違反身權法第75條不得對身障者為不當對待等不正當行為，高雄市政府社會局於108年9月間因家屬陳情知悉本案後，卻未積極督導協會負責人及現場管理人依身權法第76條規定進行責任通報，也未依身權法善盡行政調查，後續亦未督導共生家園研提改善計畫，核有疏失。

依身權法本案發生後高雄市政府自應持續進行原址複查，並加強稽查頻率。社會局雖於108年至110年間皆有進行一年一度之實地訪視，惟未增加訪視頻率，始終未發現該家園收容照顧生活無法自理之身心障礙者。遲至111年4月4日接獲另案陳情，於同年月14日稽查時始發現。本院調查訪談經社會局轉出之七名院民更發現， 轉出住民中竟有高雄市政府監護之身心障礙個案，部分身心障礙住民家屬則表達個案已居住共生家園多年。是以，高雄市政府歷次稽查時均未能及早發現該共生家園違法收容，僅視其為社區資源，未加強研議輔導配套措施，顯見敏感度及跨機關合作不足，存有加強檢討改進之處。

調查報告指明，政府不得限制身心障礙者之機構選擇自由的權利，惟本案共生家園住民遭不當對待死亡非首件且非單一個案，現行社會安全網尚有缺漏。從過去龍發堂爭議再到監察院糾正桃園希伯崙共生家園虐待院民事件至今，政府對是類慈善人民團體收留弱勢族群之服務品質究竟如何把關，衛福部至今仍拖遲及欠缺輔導配套及明確法源依據。

另經衛福部清查，以協會性質成立的共生家園模式全國計有3處，收容不分類型的住民，對象涉及諸多社會福利法規，以現行制度而言，實難以符合現行社會福利服務制度，且縱使弱勢民眾其等入住時具生活自理能力，但隨著時間變化需面臨長期照顧議題時，共生家園住民如何返家與福利服務銜接，或入住相關安置教養機構接續照顧服務之銜接安排等，尚無相關因應及輔導措施。

身心障礙者權利公約（CRPD）第二次國家報告結論性意見指出：「25.臺灣身心障礙者於社區中亦面臨多重困境，……缺乏能夠滿足個別化需求的社區式支持服務」、「26.國家沒有優先投資於能夠避免（身心障礙者）孤立與隔離的社區式支持服務政策。」建議我國應立即對身心障礙者在所有場域中的經驗進行全國性的質化和量化檢視，以建立對剝削、暴力和虐待程度的認識。行政院應依CRPD第二次國家報告結論性意見，督促衛福部應儘速研議是類機構是否符合身障者社區式支持服務，以供地方政府依循，確保這類住民受照顧權益。

調查報告並指出，依「督導各級人民團體實施辦法」及「社會團體財務處理辦法」之規定，社會團體財務收入不得存放於其他公私企業或個人。經查本案被害人入住共生家園期間，每月付費1萬1千元，定期匯入會計個人帳戶，並提供匯款收據以為證明。惟本案被害人及其他住民收費或代收代付，皆未報請高雄市政府核准，已違反上開規定；高雄市政府於歷次稽查時，也未發現該缺失，核有檢討改進之處。

此外本案共生家園之場地係向高雄市政府教育局承租裁撤之國民小學學校用地。該協會一開始規劃辦理兒童少年業務，復於108年間辦理勞政「職業訓練」業務，後於109年10月申請辦理社區照顧據點服務業務。協會所辦理的業務一再變動，涉及社政機關內部單位(人民團體及社會福利業務)，以及橫跨多個目的事業主管機關(社政、教育及勞政機關等)，不但須機關間相互協調認定，也易生權責不清、各自為政的情形。高雄市政府允應協調整合跨機關機制，由社會局會同勞政、教育等相關局(處)，研謀解決。