有關「104年1月20日凌晨2時，桃園市新屋區疑似違建且無營業登記之亞洲保齡球館發生火警，消防局動員大批人力搶救，6名年輕消防隊員卻不幸殉職，凸顯國內消防救災作業存有諸多問題等情」一案，監察院於106年10月5日下午召開內政及少數民族委員會會議，審查通過對桃園市政府之糾正案及調查報告。
監察委員高鳳仙、章仁香、江綺雯表示，桃園縣政府(下稱縣府，103年12月25日改制為桃園市政府) 工務局於83年10月19日核發桃園縣新屋鄉(改制後為桃園市新屋區)保齡球館建物之使用執照時，已知悉建物有未完成建物存在，且縣府稅務局自83年12月起課本案建物面積5,188平方公尺之房屋稅，建物之核准面積部分與違建部分同時建造，為一個不可分割之建物，且違建面積高達85%，合法面積僅15%，違建部分坐落於農業區，用目測即知本案建物之主要構造與設計圖樣顯不相符，縣府工務局竟違法核發使用執照。
監察委員指出，縣府城鄉發展局、工務局任由該大型違建非法存在於農地，時間長達20年之久，期間作為「亞洲保齡球館」、「新亞洲游泳池」、「佳宜音樂餐坊」、「電動玩具店」等各式不符合法規用途，縣府及桃園縣新屋鄉公所(下稱新屋鄉公所)歷來對該違建未能切實進行查報、稽查及裁處，並勒令拆除、改建、停止使用或恢復原狀，甚至於103年間查報本案建違時，縣府及新屋鄉公所承辦人員均將違建類別錯誤登載，造成本案違建拆除順序延後，經檢方以涉犯偽造文書罪提起公訴。
監察委員指出，縣府農業發展局明知本案建物坐落農地，違法供新屋保齡球館等營業使用，該農地不能取得合法設立使用文件，無法輔導使其合法化，竟仍執意而為，於103年8月15日發函，請土地所有權人於103年11月20日前取得合法設立使用文件，或恢復農業使用狀態，並遲至103年12月2日始辦理現勘，於103年12月4日移請縣府城鄉發展局依法核處，然新屋保齡球館卻於104年1月20日發生火災，相關人員辦理過程即有違失。
監察委員表示，縣府消防局就99年到103年間，該保齡球館委託專門技術人員檢查，並提出「消防安全設備檢修申報書」計8次，所記6項目缺失，從未進行改善，消防人員在100年至103年辦理安全檢查及複查時，竟均勾選合格，使該館管理權人不須改善缺失，即可繼續營業，因涉犯偽造文書及圖利罪嫌而經臺灣桃園地方法院檢察署（下稱桃園地檢署）提起公訴，且造成104年1月20日發生本件火災時，因火災自動警報設備、緊急廣播設備、自動灑水設備未發生作用，而未能快速查覺、熄滅火災。縣府消防局對於「檢修申報結果一再不合格，複查結果一再合格問題」未能列管，致縣府消防局第二大隊新屋分隊(下稱新屋消防分隊)消防安全檢查放水情事長期存在，安檢顯有流於形式。
監察委員表示，本案火災發生時，縣府消防局救火指揮官湯佳興明知起火點位於建築物後方，卻未掌握火場狀況、水線佈置及火點攻擊狀況，貿然決定不派員自後方攻擊，而派員由建築前方進入室內搶救，且未依規定落實火場人員管制，又僅攜帶1支無線電，未使用直通頻道，全程以「中繼頻道」指揮救災，疏於注意鐵皮屋對無線電通訊之重大阻礙，未曾與室內救災人員確認通信狀況，致火場發生極端狀況，室內人員無法及時收到其撤退命令，釀成6名年輕消防人員殉職。
監察委員高鳳仙、章仁香、江綺雯表示，監察院已請縣府將違失情節嚴重或已由檢方起訴之湯佳興、林國強、鄭紹春、吳尚城、莊翔智、彭安宗、賴俊鋐等7人，移送懲戒；此外尚有縣府城鄉發展局、工務局、經濟發展局、農業局等相關違失人員計31人，其中15人已罹5年懲處時效，請縣府應將未罹時效之時任城鄉發展局局長吳啟民等16人加以議處。
監察委員高鳳仙、章仁香、江綺雯所提糾正案之重點如下：
一、發生本件火災之本案建物核准面積僅819.47平方公尺，完成之建物面積竟高達5,338.37平方公尺。縣府工務局於83年10月19日核發本案建物之使用執照時，即知本案建物尚有未完成建物存在，且縣府核發使用執照不到2個月，其地方稅務局即自83年12月起，課本案建物面積5,188平方公尺之房屋稅。本案建物之核准面積部分係與違建部分同時建造，成為一個不可分割之建物，且違建面積高達84.65%，合法面積僅15.35%，違建部分坐落於農業區，用目測即知本案建物之主要構造與設計圖樣顯不相符，依法不得核發使用執照，縣府工務局竟違法核發使用執照，核有重大違失。
二、新屋鄉公所承辦人員徐慧玲，於99年8月5日明知設於本案建物內之「佳宜音樂餐坊」，違建物面積4,518平方公尺，卻僅向縣府城鄉發展處(100年1月1日桃園縣升格準直轄市，城鄉發展處改制為城鄉發展局)陳報位於住宅區之面積132平方公尺，顯有違誤。縣府城鄉發展處於99年9月15日以違反都市計畫法，裁處「佳宜音樂餐坊」罰鍰新臺幣（下同）6萬元，命立即停止非法使用及1個月內恢復原狀，並副知新屋鄉公所請其持續追蹤複查土地使用改善情形，該公所承辦人員張孆升及其課長黃仁勳於簽呈「持續追蹤管理」後，卻未切實追蹤列管，該處承辦人員陳志明、科長莊敬權及處長李永展未切實督導，亦有疏失。
三、縣府城鄉發展局於102年間依新屋鄉公所函復及農業發展局之查復函文，明知業者於都市計畫住宅區及農業區違規興建本案建物，違法做為保齡球館、電動玩具店使用，違反土地使用管制規定之事實後，於102年8月29日函請行為人說明，該行為人未如期陳述，該局竟未依都市計畫法第79條規定裁罰，並勒令拆除、改建、停止使用或恢復原狀。嗣該局於103年8月15日收受縣府農業發展局函文，請其對違反農業使用，依權責核處後，竟於同月21日發文，請縣府農業發展局依權責輔導合法使用。縣府農業發展局於103年12月2日因現勘後仍未改善，再函請縣府城鄉發展局對違反農業使用，請依法核處後，縣府城鄉發展局於103年12月19日函請行為人陳述意見，違規人未如期陳述意見，該局竟仍未依都市計畫法第79條規定裁罰，並勒令拆除、改建、停止使用或恢復原狀。該局遲至104年1月20日本案建物於凌晨2點大火，造成6名消防隊員死亡後，始於104年1月20日裁罰7萬元，該局長期放任業者違反都市計畫法於農業區及住宅區內經營保齡球館，致釀災害慘劇，洵有違失。承辦人員林國強懈怠職務，縱容包庇，核有重大違失；科長莊敬權在公文核章，怠忽職守，有嚴重違失；局長吳啟民、核定決行技正宋仲浩均未盡督導之責，亦有違失。
四、縣府工務局於86年11月5日稽查時，發現本案建物有違法使用經營亞洲保齡球館情形，竟僅拆除「通道木門加栓乙扇、安全門加設木門乙扇」，未依法將亞洲保齡球館拆除。該局於95年8月16日，以本案建物違法使用經營「亞洲音樂餐坊」，而依建築法規定裁罰6萬元，並命恢復原狀或補辦手續後，竟僅發函催繳罰鍰，未依法連續處罰，並限期停止其使用，且遲至100年3月21日，始移送強制執行繳清罰款。該局於101年2月14日、101年8月3日，兩次收受縣府消防局函文指稱，本案建物違規使用經營新屋保齡球館，請派員至現場查處，竟均將公文存查，且未派員依法查察。該局因102年度聯合稽查時，設於本案建物1樓之「新亞洲游泳池」，與使用執照之面積及不得對外營業等記載，均顯不相符，竟草率記載複查合格。該局於103年6月19日聯合稽查時，明知「新亞洲游泳池」違規使用，竟於103年度桃園縣公私立游泳池查核結果一覽表中，登載初查符合建築法，複查結果竟違法登記為「符合」。該局相關承辦人員核有重大違失，相關科長、局長郭振寰督導不周均有疏失。
五、新屋鄉公所工務課技士鄭紹春於103年8月間處理查報本案違物時，明知1樓係在法定空地擅自搭建並經營新亞洲游泳池、2樓係搭建於供公眾使用建築物屋頂避難平台並經營新屋保齡球館，屬於應於第1階段處理、填發拆除單並於30個工作天內拆除之A3類違建物，竟於103年8月29日於查報單上填載屬於應於第2階段處理之B類違建物。縣府工務局拆除科約僱人員張嘉隆於103年9月2日審查時，明知鄭紹春之登載有誤，卻未更改為應於30個工作天內拆除A3類，而違法更改為應經審查、確認拆除對象及排定拆除順序之A7類，並於103年9月3日函請違建人依法限期改善，由拆除科楊曜華科長代為決行。鄭紹春、張嘉隆之上開行為使本案建物之拆除順序延後，嗣該建物於104年1月20日發生火災，造成6名消防隊員死亡，核有嚴重違失，桃園地檢署亦為相同之認定，於104年5月22日對2人以涉犯偽造文書罪提起公訴在案。時任科長楊曜華、時任局長江南志監督不周，亦有違失。
六、縣府經濟發展局對於未辦理營利事登記違法設於本案建物之「亞洲音樂餐坊」，於95年8月15日依商業登記法第32條規定裁處2萬元罰鍰，惟並未依該條規定命勒令停業，時任承辦人員朱光健、課長沈綉鈴顯有疏失。商業登記法於98年3月12日修正，改採登記與管理分離制度後，業者於本案建物違規設立新亞洲游泳池、佳宜音樂餐坊，該局竟於99年4月13日及6月11日核發商業登記許可，僅以副本方式通知目的事業主管機關自行查核，欠缺橫向聯繫，有關單位亦漏未查核，使業者可以藉由合法掩護非法經營，顯有缺失。
七、縣府農業發展局依葉世文副縣長召開會議之決議及黃宏斌副縣長之指示，做成農地違規案件處理流程及處理原則，於103年5月13日函知各單位，有關農地疑似違規使用案件，縣府農業發展局先至現場勘查予以輔導其合法使用農地。該局知悉本案建物坐落農地違法供新屋保齡球館等營業使用，且明知該農地不能取得合法設立使用文件，無法輔導使其合法化，卻於103年8月15日發函請土地所有權人，於103年11月20日前取得合法設立使用文件，或恢復農業使用狀態，並副知縣府工商發展局、工務局、體育處協助輔導合法使用；該局遲至103年12月2日始辦理現勘，於103年12月4日移請城鄉發展局依法核處，新屋保齡球館卻於104年1月20日發生火災，承辦人員張甄晏、科長黃玉詩、局長曾榮鑑督導不周即有違失。
八、新屋消防分隊分隊長吳尚城及小隊長謝建勝於100年7月間，告訴該隊隊員林文智就該保齡球館之消防安全設備檢查勿如實登載、應該要放水。此後，隊員林文智、莊翔智、彭安宗、賴俊鋐、吳尚城及謝建勝，雖明知自100年6月3日至103年6月30日止，該保齡球館前後共6次委託專門技術人員檢查，並提出「消防安全設備檢修申報書」，均記載滅火器、室內消防栓設備、自動灑水設備、火警自動警報設備、緊急廣播設備、消防專用蓄水池等6項目，持續存在多項相同缺失，從未進行改善，卻分別自100年7月29日起至103年7月24日止辦理消防安全檢查或複查時，各自在「桃園縣政府消防局第二大隊新屋分隊消防安全檢查紀錄表」、「桃園縣政府消防局第二大隊新屋分隊消防安全設備檢修申報複查紀錄表」上，由林文智、莊翔智、彭安宗或賴俊鋐就上開項目均勾選合格，並在檢查人員欄處蓋章，由吳尚城或謝建勝在主管核閱欄處蓋章後，將上開紀錄表置放於新屋消防分隊存查，使該館管理權人不須改善缺失，即可繼續營業，免於支付改善缺失所需費用。嗣該保齡球館於103年12月5日提出「消防安全設備檢修申報書」，仍記載上開6項目存在相同缺失。林文智等6人之上開違失行為，不僅因涉犯偽造文書及圖利罪嫌，而經桃園地檢署檢察官提起公訴在案，且造成104年1月20日發生本件火災時，因火災自動警報設備、緊急廣播設備、自動灑水設備未發生作用，而未能快速查覺、熄滅火災，1樓住戶對火災發生渾然不知，直到濃煙冒出屋外，才由鄰居報警處理，核有嚴重違失。縣府消防局對於「檢修申報結果一再不合格，複查結果一再合格問題」未能列管，致新屋消防分隊消防安檢放水情事長期存在，安檢流於形式，顯有違失。
九、本案建物為大型密閉鐵皮屋，縱深約75公尺，後方2樓設有冷卻水塔平台，亦有門可供進入2樓後方，可作為直接攻擊火點用，只要使用雙節梯，不須派員進入室內，即可就近灑水滅火。救火指揮官湯佳興於抵達火場初期凌晨2時09分，即知悉火災起火點在建物後方，並知悉業者已將後門打開，且於第1梯次人員撤出，第2梯次人員尚未進入時，即知悉建物內受困居民已經全部救出，卻未詢問第1梯次入室人員火場狀況，掌握水帶可否進入有效攻擊位置情形，即貿然決定，不須派任何人員從建築物後方外面冷卻水塔或以雙節梯直接攻擊火點，而派第2、3梯次人員，從前方進入室內搜救，造成2時56分許全面燃燒後，6名年輕消防員無法撤出而殉職，顯有違失。
十、救火指揮官湯佳興未依規定，於入室搜索前先登錄管制搜救小組之姓名、人數、時間及氣瓶壓力，且未指派專人管制進出，致無人知悉室內救災人數。其於閃燃前，曾8次要求撤出火場，在2樓平台準備入室之二搜曾喊撤退、撤水線，後方水源因而遭人中斷，室內人員因水帶扁塌無法循水線逃至室外，二搜在救出吳東奇、黃鈺翔後，誤以為室內無人而率相關人員離開，6名消防員喪失救援機會，湯佳興實有疏失。
十一、救火指揮官湯佳興於火災發生當日，僅攜帶1支無線電手提台救災，雖未違反規定，但因疏於注意大型鐵皮屋對電磁波傳遞之重大阻礙，未使用直通頻道，全程以「中繼頻道」指揮現場救災，且未曾與室內人員進行無線電測試，確認通信是否良好，致其8次呼叫撤出卻無人回應，三搜自接收靈敏度較高之車裝台聽到之殉職人員喊救命聲，湯佳興卻未聽聞，即有違失。另縣府於本件火災後，始於104年4月8日發布新的無線電使用規定，規定各級指揮官攜帶2部無線電手提台，1部以「救災現場直通頻道」指揮現場救災，另1部以「救災中繼頻道」與漢水通訊，實有失當。
十二、新屋保齡球館面積2,580平方公尺、深度達75公尺，係屬甲類場所，亦屬「無開口樓層」，依「各類場所消防安全設備設置標準」，應設排煙設備，惟新屋消防分隊歷次安全檢查均未要求設置，顯有違失。
除上述糾正案之外，監察委員高鳳仙、章仁香、江綺雯表示，消防人員個人防護裝備（如救命器、消防衣帽、空氣呼吸器組、防爆手電筒）及熱顯像儀等，攸關第一線救災人員之生命安全，惟本案新屋消防分隊當日未獲配置熱顯像儀，部分消防員無防爆手電筒，影響災害搶救，內政部消防署於事件後，已研提計畫補足迫切需求裝備，各地方政府亦應檢視消防人員設備需求並寬籌預算，以免因所需裝備不足，影響災害搶救。