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回主畫面 第110期 107.06.08發行
惡火 樂活長者悲泣的最後一哩路   綜合規劃室、監察調查處

105年7月6日清晨,一場大火奪走了6位長者生命,且造成28位長者輕重傷。這場大火發生在新北市私立樂活老人長期照顧中心(下稱長照中心),這些長者原本應頤養天年,老有所終的過完下半輩子,卻因人為疏失等因素造成的惡火,悲慘無助的葬身於火海之中。

根據監察院的調查發現,新北市政府歷次對長照中心之評鑑均為甲等,消防檢查亦合格,但火災卻造成6死、28輕重傷,主要原因在於,火災當天,該中心火警受信總機之警示音響等按鍵遭人關閉,致火警警鈴及緊急廣播音響無法發出警鈴及廣播聲,錯失滅火及疏散良機;又該中心執勤照顧服務員(下稱照服員)人力不足,無護理人員及本國籍照服員於現場值班,致外籍勞工因無法撥打119,從8樓跑至1樓告知警衛協助報案,而未能掌握報案及搶救先機,且該中心並無自動撒水系統,顯見聯合稽查、機構評鑑、消防檢查及防火安全宣導等均未能發揮效果。監察院針對樂活大火案的種種違失,糾正新北市政府及衛生福利部(下稱衛福部)。

如果火災警示設備沒有遭人關閉、如果照服員人數足夠、如果有本國籍照服員現場值班、如果聯合稽查能夠落實……。種種的「如果」就像一張張骨牌般的,遞次被推倒,而點燃了這場火災引信,導致這場無法挽回的悲劇。長照中心有許多都是行動不便,或無法自理的老人家,發生火災,救援人力可想見必須再加倍,才能因應,但在當時,長照中心不僅未依法規規定配置足夠的照服員外,照顧人力還是在不足的情況下,面對火災的侵襲,長者只能無助地看著自己遭火焰吞噬,無能為力。被救出的長者,據當時的消防人員描述:像小孩一樣緊抓著消防員流淚,「就像被遺棄的孩子」,讓人心疼(引自蘋果日報:黑心安養院 害6命)。

近年來國內發生多起老人福利機構火災,造成老人死傷。老人福利機構收住之老人多為避難逃生的弱勢,若僅以符合法規作為消防安全標準之依據,實難應付該類機構滅火及救災的困難。以簡易自動撒水設備為例,若能在火災初期及早感知並進行滅火動作,且能兼顧機構之成本考量,應可作為目前未設立自動撒水設備機構之改善設備。監察院關心老人人權,重視人命安全,仍將持續督促衛福部、內政部、內政部消防署落實查核、輔導老人安養機構之安全,使長者住的放心,平安的度過自己的晚年生活。

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