臺北大眾捷運系統板南線於103年5月21日發生隨機殺人命案，兇嫌輕易攜刀闖進車廂，4分鐘內造成4死24傷慘劇，不但震驚全國，也引發各界關切，大眾交通運輸單位及警方面對類似事件時，是否已做好充分的準備及訓練。

有鑑於此，監察委員楊美鈴及蔡培村便以臺北大眾捷運系統的安全維護機制為調查對象，同時也希望能藉由此事件的調查結果，能夠針對警方與救護人員的處理流程，進行通盤檢討，設法避免類似事件再度發生，或是能夠做出更恰當的處理反應。

突破慣性思維 才能落實事前預防及安全管理
在許多法律命令中，如大眾捷運法或是行政院「安全管理手冊」，其實都已要求各機關學校要落實應有的自衛編組、通訊系統、監視設備等，但調查結果卻發現，臺北捷運公司僅設置自衛消防編組，針對隨機持刀傷人之類的暴力事件，內部並沒有辦過無預警的演練，重大的單一事件（隨機殺人）造成大量傷亡的部分，自然也沒有演練過。

值得注意的是，在5月21日的殺人事件發生前，捷運板南線於101年6月31日，就已經發生乘客於車廂內無故揮舞所攜帶之菜刀事件。無獨有偶的是，102年5月29日，於臺北站又再度發生乘客遭人持水果刀劃傷脖子事件，103年5月16日，於市府站也曾發生旅客遭嫌犯以指甲銼刀刺傷手臂事件。事實上，根據內政部警政署統計資料顯示，101年至103年7月，警方受理臺北捷運公司「持槍砲、彈藥、刀械、尖銳器物等物品殺（傷、恐嚇）人事件」的件數共計9件，次數雖然不多，但絕非沒有事前預警可循。

但在捷運警察隊與臺北捷運公司共同參與的例行維安演練中，事件發生前的最近一次演練，係於103年5月17日，103年上半年度臺北車站特定區三鐵共構疏散演習聯合消防演練，項目為模擬「捷運臺北車站因6號電扶梯，電線異常短路造成馬達過熱引發火災救護及B1層與B3層各界面處引導疏散」，顯示臺北捷運公司對於重大的單一事件（隨機殺人）造成大量傷亡的演練，欠缺危機意識。

蔡培村委員因此指出，任何組織想要與時俱進，其實沒那麼容易，往往需要很多組織之間的整合，因為不同的組織慣性，往往會形成思考的阻礙，長期的慣性往往會無法因應環境的劇烈變化，如何改變慣性，是非常重要的關鍵。

所幸，在事件發生後，臺北捷運公司為防範類此事件再度發生，就邀請捷運警察隊教官授課，精進站務人員處理車站危安事件之能力與觀念，善用車站現有資源達到自我防衛的目的，也開始針對「列車旅客持械隨機傷人+旅客遭挾持+旅客疏散（含避難弱者）+大量傷患處理」的高運量多重災難，進行模擬演練，後續亦將增加危安事件應變演練頻次，納入每年之災害事故模擬演練計畫，以使第一線人員熟練緊急狀況之應變處理作為。

此外，在事件發生後，警政署也馬上責請各級運輸主管機關委請警察專業單位協助針對從業人員辦理危險物、可疑人員基本辨識及應變能力之教育訓練，提升從業人員對危險品、可疑人員之警覺性及應變能力，並定期舉辦演練。

蔡培村委員指出，尋求外部協助，組織才能突破自我侷限，如機場警察會有更多的防恐演練經驗，可與其交換經驗，以彌補既有經驗的不足，透過各方交流，才能突破組織慣性。

也因為這個事件，臺北捷運的管理思維有更進一步的整合及連結，如演練過程就包含搶救大隊抵達現場後，由第一運務中心主任接任現場指揮官的機制。

「系統性的觀念改變，才是落實管理的關鍵所在。」蔡培村說。

與治安單位通訊妥適性還需加強
面對重大的單一事件（隨機殺人），要落實安全管理，不僅人員的訓練要做好，相關的硬體設備更是不可或缺。事實上，包括大眾捷運法、行政院「安全管理手冊」等也都有規定，各機關都需要建立與有關治安單位間的通信系統，才能夠在遇到緊急情況時，可以獲得迅捷有效的支援。

但調查結果卻發現，由於交通部核配給捷運的無線電頻率，與警用頻段不同，且構建規格為數位TETRA，與現行警用規格也不相同，以至於無法相互通聯，而屬於地下封閉區域捷運場站，警用無線電無法涵蓋，以至於目前臺北市及新北市警用無線電系統，於捷運地下車站皆無法使用。

事件發生前，負責捷運車廂及捷運站安全維護的捷運警察隊，係使用臺北捷運公司無線電通訊系統，而新北市政府警察局所屬員警因勤務需要進入捷運站體時，因頻道不同而無法通訊，加上捷運站有諸多通訊死角，員警多以行動電話與站體外員警或單位相互聯繫。

此外，臺北捷運公司也於臺北市政府警察局勤務指揮中心裝設臺北捷運無線電固定臺，以利與捷運警察聯繫。但因未於新北市政府警察局同樣架設無線電固定臺，致影響轄區警察局勤務指揮中心立即統一指揮調度之效能，弱化了警察反應能力。

楊美鈴委員指出，安全科技產品發展日新月異，要檢討當初採購決策是否正確，應該要回到當初的採購時間，才能瞭解當時的選擇，是否已經達到一定的水準，也許不能達到百分之百的要求，但很可能已經達到很好的水準了。

雖然有無行政違失的認定必須就有利與不利的情形一併瞭解，例如警用無線電跟捷運無線電不能通聯的問題，就不能全怪警察或捷運局，因為警用無線電的任務不只是負責捷運安全，相關通聯資訊還得考慮是否有安全疑慮，如果要求兩者必須互相通聯，可能會衍生其他的問題。

但通聯障礙既然存在，還是得設法排除，因此在本件隨機殺人事件發生後，捷運警察隊即協請臺北捷運公司強化該公司系統無線電設備供勤務通聯，包括自103年5月26日起提供34台專用無線電，供新北市轄內各捷運站守望崗及月臺巡簽人員使用，臺北捷運公司也特別支援115支捷運系統無線電手機，置於車站供保警及轄區警察進入捷運系統巡查時取用。

此外，臺北捷運公司也於103年5月30日至新北市政府警察局勤務指揮中心架設該公司行控中心的無線電固定臺，新北市政府警察局也於103年7月1日協助捷運警察隊裝設無線電固定臺，可以與新北市轄區內有捷運站體之警察分局（計10個分局）勤務指揮中心相互聯繫，建立「捷運警察隊←→臺北捷運←→新北市警察局」三方的通聯無線電網路，一旦發生事故時，三方都可迅速取得聯繫，以縮短警力應變時間。

臺北市政府警察局也正在研議規劃，將警用無線電訊號延伸至轄區捷運地下車站的可行性，如未來在建置新式警用無線電時，將於該市各捷運站體內加裝弱波電纜系統，以改善警用無線電於捷運站體內通聯問題，新北市政府警察局也建議，未來如有捷運施工時，應一併考慮建置警用通訊系統之整合。

除了改善無線電通聯外，臺北捷運公司也在臺北市政府、新北市政府警察局與臺北市捷運警察隊勤務指揮中心設置直通專線電話，遇有緊急事故時，行控中心即可以該專線電話通報聯繫。

事實上，根據臺北捷運公司專案報告，司機員在當天16:25:04即已通報行控中心有旅客被刺傷，行控中心也立即陸續逐一通報捷運警察隊、臺北市110、新北市110、臺北市政府消防局及新北市政府消防局等單位（16:26:57至16:35:15，共計11通），但其中於16:27:27、16:27:43（共2通）撥打新北市政府消防局電話尋求醫護協助時，卻連續2次因占線無法聯繫，才改撥臺北市政府消防局電話。

雖然第一組救護人員於16:31抵達，等於是在通報後6分鐘後即抵達現場，速度不可謂不快，但從前述的占線現象，顯示直通專線電話的設計仍有必要。

此外，由於臺北市政府警察局已停止辦理警民連線系統業務，臺北捷運公司也已研議設置「自動報案系統」，在捷運車站發生緊急危難事件時，可直接通報轄區派出所派員至現場處理，以縮短報案時間。

不過，為了加強通報機制，行控中心與雙北警察局勤務指揮中心之間的「直通A專線路」熱線電話，其通報優先性將會較「自動報案系統」等方式高，可提升處理事故效率。

監視及對講設備仍有強化空間
除了通訊通聯缺失外，另一個調查中發現的缺失，就是車廂內的監視及通訊系統。調查發現，現行臺北大眾捷運系統中運量電聯車已全數（共152對車）完成安裝車廂內監視設備（CCTV），高運量電聯車已有127列車（全數共134列車）完成安裝車廂內監視設備，剩餘之7列車（均為板南線）在北捷殺人案發生時，仍未完成安裝，至103年7月10日方才完成安裝。

但捷運車廂即使有了監視及通訊系統，並不代表就能「即時」處理隨機殺人這種突發性的重大單一事件，因為臺北市政府及臺北捷運公司均表示，建置於列車內的監視器，主要目的在於「儲存」事件發生時的錄影資料，供檢警調閱及事後查證處理。換句話說，車廂內監視器畫面並不會「即時」回傳至行控中心，行控中心還是得透過司機員及現場人員通報，才能掌握車廂狀況。

目前捷運高運量系統的電聯車內，每一緊急對講機上方皆設有1支對講攝影機（每車廂各4支，全列車共24支）拍攝對講機正前方環境，目的在於讓司機員可看到按壓對講機旅客的面貌。當旅客按壓緊急對講機按鈕後，列車駕駛室的監視螢幕，將會顯示並鎖定該緊急對講機的攝影機畫面及相對該位置的車廂畫面並予錄影。

而且在多具對講機同時啟動時，監視螢幕只會鎖定第一具啟動的緊急對講攝影機畫面，司機員必須在監視螢幕右上方按下「訊息確認」並經確認後，才能顯示下一個對講機鎖定畫面。

因此在本事件發生後，雖然陸續有不少旅客按下緊急對講機，但司機員一開始詢問均無回應，直到駕駛室聽聞第一節車廂旅客對話：「車上有旅客拿尖刀，好像有刺傷其他旅客」，才透過監看車廂內監視攝影機，發現車廂內地板有旅客物品散落及多處血跡，才將所知情形回報行控中心。

不管是車廂監視設備，或是緊急對講攝影機，顯然都未能讓司機員及行控中心即時主動有效掌握車廂內的全盤狀況，以作緊急應變處置，更影響事後供檢警調閱及蒐證處理之用。

調查結果指出，攝錄影監視設備，雖非法定必要設備，亦非法令禁止裝置設備，但該設備對協助維安管理、犯罪防處的執行有一定程度的效益，並可發揮事前嚇阻及事後蒐證功能，亦能有效掌握突發狀況及時因應處置，並已在臺灣各地社區普遍使用。但本事件在發生前，臺北大眾捷運系統電聯車並未普遍完成安裝車廂內監視設備，顯有不足之處。

其實在大眾捷運法及大眾捷運系統經營維護與安全監督實施辦法中，針對必要設備的檢查及改善要求，都已有詳細的規定。如臺北市政府對臺北捷運系統執行的定期檢查共分「組織狀況」、「營運管理狀況及服務水準」、「財務狀況」、「電聯車與路線維護保養情形」、「行車安全及保安措施」等5組。其中「營運管理狀況及服務水準」、「電聯車與路線維護保養情形」、「行車安全及保安措施」等3組，納入「大眾捷運系統經營維護與安全監督」檢查；「組織狀況」、「財務狀況」等2組，也都已納入市府「市營事業機構年度經營績效考核」。

但歷次檢查對於前述的通訊設備、監視設備及自動報案系統等安全設備不足的現況，顯然未予察覺並及時強化，凸顯前述檢查有過於寬鬆，無法有效把關，而有再予強化之空間。

楊美鈴委員也指出，若將捷運車廂監視系統提升為即時監視，在沒有得到旅客同意的前提下，也要考量有無侵犯隱私的問題，蔡培村委員也指出，捷運車廂能否將影像直接傳輸到行控中心，也有很多技術需要突破與整合，如臺北捷運已開始測試將4G技術應用於列車CCTV影像傳輸，結果功能正常，後續建置因考量技術及經費問題，都還需要從長計議。

大量傷患救護需要區域聯防機制
本事件的發生，也凸顯大眾捷運系統在發生人員死亡之重大事故時，建置適當緊急救難措施的必要。調查發現，臺北捷運公司於捷運系統各車站及列車上並無專職救護人員，但各車站站務人員均有接受急救人員訓練，如利用AED（Automated External Defibrillator；自動體外心臟電擊去顫器）並取得訓練合格證書，當車站或列車上發生旅客受傷之情事，站務人員可即時進行簡易傷口處理，並視旅客受傷情況由行控中心通報救災救護專線（119），待救護人員到站後，由其安排妥適地點送醫救護。

但在本事件發生前，臺北捷運公司並無針對鄰接之車站，建立後送鄰近固定大型醫療機構救護網絡之健全機制，以至於新北市政府消防局及臺北市政府消防局為協助本事件大量傷患就醫救治時，雖然分別派出10部及7部救護車，且第一輛救護車於16:31:08即抵達江子翠站，但最後一部救護車離開時間已是17:44，歷時1小時餘，始將傷患全部載往醫院救治。

為了改善大量傷患救護的運作機制，臺北市政府在事件發生後，特別在6月份辦理2場捷運系統危安事件模擬演練（包含大量傷患處理），結合警察、消防救護、與轄區醫院之搶救應變計畫結合，進行大量傷患處理等相關演練。

楊美鈴委員指出，捷運系統顯然需要預先建置大量傷患後送機制及網絡，所幸在本調查案後，短中長期配套措施都已陸續擬定，包括為期三年的演練計畫，而且將會考量更多的情況，如106年的世大運，以做好萬全的準備。

蔡培村委員也指出，消防及醫療體制除了要建立區域聯防的觀念，轄區相互支援的整合也要改進。更重要的是，跨單位機制一定要演練，誰是指揮者，誰是調度者，要演練才知道，而且要選在白天上班時間實地演練，才能夠看出機制是否健全。

落實警方統一指揮調度規範 方能提升處置過程速度
事實上，不僅醫療及消防機制要有區域聯防的觀念，維持治安的警力調度，更需要統一調度機制。如內政部警政署就於各級警察機關（各地警察局、警察分局及專業警察單位）設置勤務指揮中心，以統一調度、指揮、管制所屬警力，協處各類重大災害、事故或其他案件等勤務。

以本事件為例，當日16:24事件發生之後，在司機員於16:25:04通報行控中心以前，即有旅客按下車廂內緊急對講機按鈕，臺北捷運公司行控中心則是於16:26:57通報捷運警察隊，但警方獲悉本案，最早其實是由新北市政府警察局於16:25:51透過勤務指揮中心受理民眾報案，計接獲58通110報案電話，報稱捷運車廂內有人持刀傷人，並於16:26:45至16:28:34之間先後通知捷運警察隊及海山分局，並以無線電通報保安警察大隊等單位支援，等於新北市警察局與臺北捷運中心幾乎是在事件發生後兩分鐘左右，即在同一時間通報捷運警察局。

海山分局在接獲通知後，旋即於16:29:12以無線電指揮調度江翠、文聖等派出所線上警力，該分局交通分隊小隊長警員等，亦緊接到達現場支援。當事故列車於16:26:51駛入江子翠站停靠後，兇嫌已先在16:30:29遭民眾及車站保全人員合力壓制，於16:31:05馳赴現場的警方，隨即與民眾合力將兇嫌上銬逮捕。

至於臺北市捷運警察隊，則是在接獲新北市110及行控中心通報後，在16:27即派遣離案發現場最近的板橋段（永寧站至江子翠站）巡邏警員與替代役男，自府中站搭乘16:30列車前往江子翠站，因江子翠站實施單線雙向運轉，導致府中站至板橋站間列車臨時停車2次（約3分鐘），於16:37:44方才到達江子翠站月臺，並於39分至該站大廳層，配合前述已經先行到場的員警處理及通報，此時已經是兇嫌遭逮捕8分鐘後。

捷運警察隊勤務指揮中心在16:28另派遣臺北藍線（龍山寺站至西門站）巡邏員警馳赴現場，但因為列車停駛，員警遂改搭乘計程車前往江子翠站，於16:43到達江子翠站大廳層協助封鎖現場、引導救護人員救護傷患、管制及疏導人群，距離兇嫌遭到逮捕的時間，相隔更已經超過10分鐘。

值得注意的是，臺北市政府警察局勤務中心當日案發時間均未接獲民眾110報案，直至16:31始接獲新北市政府警察局及臺北捷運公司通報後，雖然立即派遣共24名警力至現場，但連同捷運警察隊當日排班之第一備勤警力（1名）及第二備勤警力（7名），顯然都未能發揮支援力量。

新北市政府警察局及捷運警察隊，於案發後顯然均未立即通報臺北市政府警察局勤務指揮中心，原因在於臺北市政府警察局捷運警察隊於江子翠捷運站無執勤警力，因此才會先通報捷運警察隊及派遣海山分局線上警力，但也因此讓臺北市政府警察局勤務指揮中心難以發揮指揮、調度、管制、報告、通報、轉報及快速行動等功能。

為防範類似事件發生，臺北市政府警察局暨新北市政府警察局各分局，已將所轄捷運站體，納入治安要點規劃巡邏勤務，並擇重點捷運站執行專責守望勤務，遇有事故發生時，可立即機動反應、疏處並視站體治安狀況彈性調整。

臺北市政府警察局捷運警察隊也已針對現行捷運營運路線，規劃小區域專責車廂巡邏勤務，藉以增加列車內見警率，並於事故發生獲報時，縮短員警到場處理時間。

表一：臺北大眾捷運系統板南線隨機殺人命案事件各單位處理時間軸

時間

16:24

16:25

16:26

16:27

16:28

16:29

16:30

16:31

16:39

16:43

17:44

列車及車站

隨機殺人事件發生

司機員通報

事故列車駛入江子翠站停靠

兇嫌遭民眾及車站保全合力壓制

行控中心

逐一通報捷運警察局、臺北市110、新北市110、臺北市政府消防局、新北市政府消防局

捷運警察隊

接獲新北市110及行控中心通報

派遣捷運板橋段巡邏警員與替代役男

派遣捷運臺北藍線巡邏員警

捷運板橋段巡邏警員與替代役男出發

捷運板橋段巡邏警員與替代役男抵達江子翠站大廳層

捷運臺北藍線巡邏員警抵達江子翠站大廳層

新北市政府警察局

110受理民眾報案
，並通報捷運警察局

通知海山分局

海山分局調度江翠
、文聖等派出所警力

文聖派出所員警抵達現場逮捕兇嫌

臺北市政府警察局勤務中心

接獲通報

救護人員

第一組人員抵達

最後一部救護車離開

捷運維安警力員額需要提高
警方既然加強捷運的治安巡邏勤務，自然也會增加警力的負擔，而目前捷運維安警力是否足夠，也成為監察委員調查本案的重點。103年臺北市政府警察局捷運警察隊編制員額為150人，現有142人，缺額8人，每日動員126名建制警力。臺北市政府警察局已規劃捷運警察隊員額將提升至166人，至於未來編制員額是否會再提升，由該局持續評估中。

而目前已經擁有捷運系統的臺北市及高雄市的警力狀況，臺北市政府警察局103年預算員額8,142人，現有7,403人，缺額739人，建議優先派補基層警力缺額536人。高雄市政府警察局103年預算員額7,504人，現有6,650人，預算缺額854人，建議優先派補基層警力缺額658人。

除了捷運外，包括鐵路、航空站等公共交通事業，維安警力也已成為關注焦點。如航空警察局：103年預算員額1,545人，現有1,412人，預算缺額133人，建議優先派補基層警力缺額89人；鐵路警察局103年預算員額650人，現有542人，預算缺額108人，建議優先派補基層警力缺額88人；國道公路警察局：103年預算員額1,450人，現有1,245人，預算缺額205人，建議優先派補基層警力缺額160人。

警政署目前除有2,200餘名警力可供派補外，該署也將提高臺北市政府警察局派補比例，以強化勤務作為；捷運警察隊缺額也將儘速補足，並參考英、美及日本等國捷運警力配置情形，研擬再修編增加員額。

但從調查結果可以看出，警力雖有編制員額，但仍有不少空缺。楊美鈴委員指出，主要是因為預算員額遭到刪減，而且警力不足已是普遍性問題，但其實就算編制員額補齊，也不見得夠用，編制員額還是需要修正再提高。

楊美鈴委員指出，目前的警力編制員額，主要是根據92年修正後沿用至今的「地方警察機關員額設置基準」，考量社會環境變遷，確有重新檢討必要。如過去的設置基準，往往是根據轄區設籍人口來編制，卻不見得符合事件需求本質，相關單位應該要彈性因應，如臺北市實際常住人口，就比設籍人口來得多。所以在本事件發生後，經檢討在警力的配置上，初步規劃除以現行設籍人口、面積、車輛數、犯罪率等為指標外，擬再增加常住人口、人口平均密度、觀光人次、離島因素及任務繁雜地區等輔助指標，未來主管部門將會邀集各地方警察機關研商，並凝聚共識後儘速推動。當然警力的配置也要同時考慮排擠現象，不能只顧及大眾交通的治安，其他領域的治安警力，也應該要維持在一定水準之上。

安全宣導及模擬演練頻率需提升
除了事前的管理預防、事件發生的處置外，臺北捷運公司的安全宣導是否足夠，對於維護旅客安全，更是重要。如在事件發生後，臺北捷運會透過車站旅客資訊顯示器（Passenger Information Display System, PIDS）、月臺電子多媒體顯示系統（Electronic Multimedia Display System, EMDS）播放危安宣導資訊，包含「遇攻擊事件，善用物品防禦，並打110報警或以對講機通報司機員」及「提高警覺注意身旁人事物，遇狀況立即打110報警或通報站、車人員」等內容，以提高旅客遭遇攻擊事件之反應能力，同時也規劃文宣、摺頁、海報及燈箱進行長期持續宣導。

此外，車站與車廂逃生動線、緊急設備操作等宣導短片（如車站火災逃生及月臺門緊急開啟、旅客乘車安全及禮儀等），以及提供旅客自救教學的「搭乘捷運自我防護」宣導短片，除放置於捷運公司官網供民眾觀閱，並於月臺EMDS及車廂播放。

高雄捷運公司除了透過廣播、跑馬燈及網頁宣導外，也已製作宣導短片（車廂緊急對講機、月臺層緊急求救按鈕、廁所緊急求救按鈕），並於各車站每日播放，加深乘客印象及維安觀念。

交通部也已擬具「陸海空運輸安全策進作為書面報告」，送相關機關及營運機構參考改善，如「提升公共運輸安全可就安全人力、安全設備、標準流程強化等方向持續加強，建立免於恐懼之運輸環境」或是「該部將持續要求各主管機關就人員、設備、教育訓練、模擬演練等面向予以加強，建構免於恐懼之乘車環境」，交通部運輸研究所亦完成「美、日、英、中國大陸與德國鐵路安全措施報告」，透過各種管道，希望能落實各項維安觀念，並集思廣益研提具體對策及措施，加強人員教育訓練及各項安全措施，確保捷運系統乘車安全。

但楊美鈴委員認為，教育工作要長期持續貫徹，危機意識才能內化到每個人的心中，成為自然的反應。但想要長期貫徹，並不容易，對專業人員的要求，因為可以用績效指標來管理，會比較容易達成，但不能強制旅客配合，只能靠教育及宣導。

蔡培村委員指出，雖然每個人在公共場所就應該要有安全意識，但教育系統要多盡一點責任，一般大眾如果沒有學習及被教育，就可能會因為聽信很多以訛傳訛的建議，反而忽略真正應該要注意的安全重點。

蔡培村委員建議，演練方式要多元，而且要根據危險因子，從預防性的觀念來設計演練方式。此外，模擬教育值得推廣，捷運公司應善用目前的模擬訓練場，讓民眾參與維安模擬訓練活動，加強說明不能攜帶刀械等違禁品器具，及逃生應變要領。

由於類似的攻擊事件，也有可能發生在其他場域，如百貨公司的維安演練，也可以鼓勵民眾一起參與，宣導方式一定要多元，才有辦法深入人心。

調查時程緊湊 結果仍力求周延
本案不僅涉及制度面、警察人力、設備、通報處理、救護、馳援時效、危機應變等多個層面，而顯現其複雜性，且因涉及監視系統、通訊設備等技術專業領域，調查委員於調查過程中，除邀請相關單位將近20人到院詳細說明本案案情及後續相關處理事宜，就各個環節深入討論、交換意見外，亦多次召開內部會議，務求調查報告縝密周延，以充分發揮監察職權。

更因大眾運輸安全議題與民眾日常生活息息相關，且是社會高度矚目之案件，亦彰顯其迫切性，因此在速度上備感壓力。加上於調查過程中又適逢監察院第四、五屆委員交替改組，立法院審議第五屆監察委員提名作業程序而使得調查時程更顯緊湊。

但即使如此，本案其實還有另外分案調查，如第四屆監察委員沈美真、周陽山即針對兇嫌背景、行兇動機等進一步瞭解，針對該如何因應存有風險，但還不到精神衛生法的潛在危機狀況，從教育、醫療等其他角度深入調查，並提出調查報告，讓整個調查層面更為周延。

楊美鈴委員指出，有些看起來很簡單的問題，如臺北市政府警察局勤務指揮中心因為有設置北捷的無線電固定臺，執勤員警在聯繫上很方便，卻完全沒想到在新北市政府警察局勤務指揮中心也要架設北捷的無線電固定臺，顯示平常的危機意識要加強，檢視安全措施也應該要加強。

蔡培村委員也指出，人跟社會都會不斷的改變，訂定制度自然也要隨著時空變化而跟著改變，但人不可能百分之百的預知未來，所以一定要不斷的提醒，不斷的自我要求，才能真正落實制度。

結論
調查報告結論中特別引述學者Cohen和Felson於西元1979年提出之「日常活動理論」（routine activity theory）指出，犯罪事件的發生，至少需要三個元素在時間和空間上集合才可能產生。第一個元素是有犯罪動機的犯罪人；第二個是潛在的被害人；第三個是缺乏有能力的監控力或監控者。這三個元素在時間、空間上的交錯，必然會產生一個犯罪事件，反之，只要三元素中缺乏任何一種，均可能使犯罪事件消失。

從臺北捷運每日有180餘萬人次搭乘，捷運警力卻僅有142人就可看出，臺北捷運系統缺乏有力的監控力與監控者，且因臺北捷運網路橫跨臺北市與新北市間，營運路線範圍廣闊，更需要有力的監控者加以管理。

由於臺北捷運以公司組織形式營運，不如交通部臺灣鐵路管理局般，有國家資源的提供與協助，但民眾長久以來已經對捷運設施產生依賴，捷運公司有必要建立相關安全機制，如與地方警力的整合與連結，才能有效因應犯罪事件。

所幸，在調查報告完成後，相關單位都已陸續函復改進辦理情形，大抵均能切合調查報告所指摘的缺失，研謀策進作為。如臺北捷運高運量行控中心已設置5支直通專線，分別直通：捷運警察隊、臺北市政府警察局、消防局、新北市政府警察局、消防局；中運量行控中心也設置3支直通專線，分別直通：捷運警察隊、臺北市政府警察局、消防局，避免占線情事以提升緊急事故處理效率。

其實不僅是隨機殺人，面對未來可能發生的設置爆裂物，或攜爆裂物挾持人質，以及毒氣攻擊、集體殺人等恐怖攻擊事件，單一捷運警察隊或地區警力，甚或地方政府及單一部會都未必能夠承擔，監察委員建議，相關機關應採取「聯合作戰」機制，全力預防，共同協防及打擊犯罪，才能提升反恐應變機制的成效。