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復興航空GE235南港空難事件 造成43人死亡、15人輕重傷 交通部民用航空局應積極檢討監理機制 避免事故發生 確保飛航安全

  • 日期:105-09-14

監察委員仉桂美、李月德及王美玉調查「復興航空GE235南港空難事件」指出,檢定給證之良窳,攸關飛航安全,惟交通部民用航空局(下稱民航局)負有航空人員檢定給證之責,卻未依「航空人員檢定給證管理規則」規定,建立訓練檔案陳報憑核機制,致GE235正駕駛員訓練檔案有無陳報,以及檢查員是否確認其模擬機考驗不及格項目(起飛時單發動機故障)完成改善,均無從查考,率爾核發檢定證,終致駕駛員於事故航班中之表現,與訓練過程中遭遇困難情形一致,罔顧飛航安全,提案糾正民航局,並要求議處失職人員。
監察院「復興航空GE235南港空難事件」調查報告指出,復興航空ATR72型機於101年至104年間計發生4起飛航事故,每年一起,分別為101年5月2日GE515、102年7月1日GE5111、103年7月23日GE222及104年2月4日GE235,飛安會均提出飛安報告。
飛安會從102年5月發布復興航空GE515於爬升過程中,發生左發動機火警之調查報告,即指出復興航空飛航組員未遵守標準作業程序,及訓練與考驗方面之缺失,惟民航局對復興航空之監理,未能辨識上述風險,不僅未對復興航空執行特別檢查,亦未確實追蹤前述缺失,確保復興航空及時改善先前所指出之系統性安全問題,致不遵守標準作業程序之情形於澎湖GE222、南港GE235兩起空難事件中一再出現,造成91人死亡,27人輕重傷,違失重大。
糾正案文內容主要是:
一、 失事之ATR72-600為交機9個多月之新機,103年4月返臺交機航程中即發生2次空中關車事件,並因此更換1號發動機,營運後又於同年8月,因客艙油煙味再度更換;另該機失事前2個月,2號發動機亦4次異常,足見該機發動機故障密度高,惟民航局僅要求航空器持有人提報「保養困難報告」,未確實追蹤其改善措施,迨該機104年2月4日起飛階段,2號發動機不正常順槳而失事,始發布緊急適航指令,相關處置流於形式,明顯失當。
二、 民航局對於各類飛航作業相關人員訓練計畫,負有核准及檢查之責,亦核准復興航空飛航訓練管理手冊在案,惟該局對於復興航空ATR72-500升等訓練、ATR72-500/600差異訓練,在航路操作經驗階段,均發生教師駕駛員與檢定駕駛員同一人,形同球員兼裁判,違反該手冊1.1揭示「考訓分離」政策乙節均坐視不管,監理作業渙散,顯有違失。
三、 民航局未落實「機長操作經驗」之觀察,確保復興航空駕駛員在訓練之最後階段及其操作表現,已達考試之進度,監理機制流於形式,洵有未當。
四、 民航局於年度預定檢查計畫核定後,未能適時因應查核業務重點異動,調整查核計畫,肇致預定計畫無法符合實務需求成為常態,復以經常性調配檢查員支援飛安查核業務之機制,恐致飛安之可能風險,難符飛安監理之目的,容有違失。