監委王美玉及林雅鋒調查「新北市1名於4歲時失蹤之女童恩恩，經查於7年前已遭其生父殺害後棄屍」案，發現新北市政府、臺北市政府警察局、衛生福利部就該案兒童保護及失蹤案件之處理，有應通報卻未通報、未善盡協尋及聯繫，顯示兒童保護及高風險家庭之預警機制失靈。監察院內政及少數民族、司法及獄政委員會聯席會議，於8日通過並公布調查報告及糾正案，糾正新北市政府、臺北市政府警察局、衛生福利部。
監委表示，近年來兒童出生人數逐年下降，少子女化問題嚴重，但兒少受虐通報人數卻逐年上升(兒少保護通報案件103年底止49,881件，成案數則為11,589件)，平均每天約有31名兒童少年遭到虐待，且每年約有20至30件重大兒童虐待致死案例，嚴重損害兒童少年生存權，顯見我國對於兒童少年之人權保護，仍待加強。
還記得4歲女童恩恩嗎？其實她如果活著已經12歲。4歲時失蹤的恩恩（92年次），經新北地檢署調查發現，已於 96年8月至96年9月間某日晚間，遭父親毆打致死，並棄屍於新北市土城山區，已起訴在案。又恩恩父親與現任葉姓妻子(即恩恩繼母)所生二兒子江靈○(恩恩二弟)也下落不明，恩恩父親供稱以17萬8千元代價賣掉，另一說詞係恩恩父親自述於97年9月15日至10月4日間以手掌毆打其頭部、臉頰後致死，究其實情為何，檢調單位仍偵辦中。惟本案凸顯學齡前兒童之保護或失蹤案件通報機制失靈，以及相關單位本位主義、各自為政，致兒童保護系統出現漏洞。
監委調查發現，新北市政府高風險家庭服務管理中心自100年起至本案發生，陸續接獲女童恩恩及其手足之高風險家庭通報案件計7件，其中2件暫存未處理，4件竟以「行方不明」、「無工作對象」為由不處理，致通報案件7件有6件未獲派案處理；新北市政府警察局、衛生局、教育局及臺北市政府警察局於處理本案時，均未依規定通報高風險家庭案件；新北市政府警察局、臺北市政府警察局亦未依規定處理本案失蹤人口報案及登錄上傳；而衛生福利部就本件重大兒虐個案之檢討徒具形式，均核有違失。
糾正案文指出本案缺失如下：
一、新北市政府高風險家庭服務管理中心自100年起至本案發生，陸續接獲女童恩恩及其手足之高風險家庭通報案件計7件，其中2件暫存未處理，4件竟以「行方不明」、「無工作對象」為由不處理，不但草率存查，亦未依規定請求警方協尋，致通報案件7件有6件未獲派案處理，且該中心收(派)案僅由(約聘)社工督導決行，欠缺上級督導審核，評估、處理過程均無相關評估表件，核有違失。
二、新北市政府警察局、臺北市政府警察局於處理本案女童恩恩父親及繼母通緝查察，未依規定通報高風險家庭案件；新北市政府衛生局就女童恩恩二弟江靈○於97年僅施打過1次預防接種疫苗，之後完全無接種紀錄，遲至100年始知及進行通報，顯未積極辦理本案預防接種催注及執行「6歲以下弱勢兒童主動關懷方案」作業；新北市政府教育局於處理女童恩恩及其二弟應入學而未入學，未依規定通報高風險家庭案件，均核有疏失，可見兒童保護及高風險家庭之相關預警機制失靈。
三、女童恩恩99年9月因未入小學就讀通報中輟，新北市政府警察局未依規定實施恩恩中輟訪視，且未依規定受理恩恩失蹤人口報案，遲至102年4月8日恩恩生母依規定報案後，始通報全國警察機關協尋查察人口；臺北市政府警察局未依規定將恩恩二弟江靈○報案失蹤案件上傳成案，均核有疏失。
四、衛生福利部雖訂有「重大兒虐個案處理及評估檢討流程」，惟以本案女童恩恩受虐致死案件以觀，新北市政府警察局、衛生局、教育局所填報之檢討調查報告表件，內容有填寫錯誤、漏填及未落實提報檢討事項等缺失，可見檢討機制徒具形式，核有違失。
調查報告除請議處相關處理違失人員外，同時指出兒童保護案件之執行，有以下制度面缺失亟待法務部矯正署、衛生福利部、內政部警政署及新北市政府等機關檢討改進：
一、受刑人、在押人或受保安處分人之子女為受虐之高危險群，且本案恩恩二弟江靈○於恩恩繼母入獄時遭遇不測，法務部矯正署就是類人員之子女需照顧調查係採書面詢問並自行填報，相關作為被動、消極，允應積極研謀改善。
二、新北市政府於97年5月6日即知女童恩恩行方不明，然因民政局、教育局認為警察局會協尋失蹤兒童，警察局則認定行方不明不等同於警察機關之失蹤人口，不主動展開協尋，凸顯各相關機關之本位主義、各自為政，失蹤兒童協尋機制出現脫勾漏洞，且有跨領域機關橫向協調聯繫不足之缺失，新北市政府應檢討改進；而衛生福利部亦應會同內政部警政署等相關機關共同研謀解決對策。
三、新北市政府社會局、臺北市政府社會局為瞭解有關本案女童恩恩及其二弟江靈○下落，社工人員曾多次詢問恩恩父親及繼母，於未獲回應時，不但不覺有異，欠缺警覺敏感度，亦未運用兒童及少年福利與權益保障法第70條第2項規定促請配合處理，顯見專業能力及敏感度不足，應檢討改進。
四、衛生福利部對於防制兒童保護及高風險事件，允宜會同相關機關加強健全相關配套措施，建立完善處理機制及制度，避免類似本案憾事再度發生。