監察委員：王幼玲、王麗珍、葉宜津
112年5月10日臺中捷運一列由北屯總站往南開往高鐵臺中站之列車，因來不及應變撞上飛落至捷運軌道上的塔式起重機伸臂，造成1死15傷，監察委員王幼玲、王麗珍、葉宜津對此案展開調查。監察院於113年4月9日交通及採購委員會、社會福利及衛生環境委員會、內政及族群委員會聯席會議通過3位監察委員提出之調查報告，並糾正勞動部職業安全衛生署、臺中捷運股份有限公司。
監察委員表示，本次拆除塔式起重機之建築，位於臺中捷運烏日文心北屯線限建範圍內，由臺中市政府審查核發建造執照及備查開工申報之施工計畫書，但該建築屬於丁類危險性工作場所，非經檢查合格不得使勞工在該場所作業，目前由職安署中區職安中心造冊專案列管；因塔吊施工安全涉及勞安及交通等層面，但該署未能副知本案涉及之目的事業主管機關，復未將塔式起重機竣工檢查合格副知市府，橫向聯繫機制確有疏漏；至臺中市府都發局辦理本案現場勘驗時已查核確認塔吊作業資料，難謂不知該建築有塔吊作業，卻未加以控管並視情況勘驗有無危害公共安全性，塔吊管理作為確有不足，均有待檢討。
本次現場作業勞工於從事塔式起重機拆除時，未依規定採取塔吊原設計之操作方法吊升荷物，且未採取安全之作業方法，便宜行事逕以鐵製板手充當假固定插銷之不當固定方式，未對吊舉物採取必要支撐，且採以拖拉方式拆除塔吊之物件等不當方式作業，致拆除機伸臂產生彎曲力矩而彎折破壞，吊舉物(被拆塔吊)桁架掉落未管制之捷運軌道。前述作業人員皆領有合格專業證照，具10年以上操作經驗，但類此未依規定擬訂安全作業方法或標準作業程序且操作不當之情事卻屢見不鮮，致工安災害層出不窮。勞動部職安署長年來僅憑消極的職場減災宣導及罰鍰，實不具嚇阻事業單位及起重機操作員之效果，本次事故不幸釀成1死多傷，益發凸顯勞動部職安署對國內營造業長期輕忽工安，核有違失。
監察委員進一步指出，本次事故列車屬下行列車，當日自1227:03時桁架掉落於豐樂公園站至大慶站上行軌道後，於1227:04時開始出現10筆電力告警，後續逐秒陸續出現多筆電力告警，嗣電力系統自動執行重新送電指令並於7秒內恢復第三軌供電，行控中心因電力故障態樣已消失，爰未確認其故障位置及受影響範圍，即予處理車站設備電力告警問題，錯失處理時機，當時處理作為確有不周。又臺中捷運監控/告警系統之資訊/告警顯示設計，資訊圖控過小、告警未伴隨警音、告警顯示字體過小、告警描述內容不足等問題存在已久，造成第一時間判斷不易及行控中心人員負擔，卻迄未正視妥為處理，終至錯失本次事故緊急應變時機，中捷公司核有違失。
此外，事故列車隨車員無須確認車頭前方狀況於先，復不知保全人員舉手示警意思，迨發現前方障礙物後，雖即以無線電回報行控中心，同時取出執勤包內鑰匙，尚不及解鎖駕駛台蓋版並打開蓋版及按壓緊急煞車按鈕，列車已撞擊前方桁架，僅約13秒應變之時間內，實難逐一完成上揭程序，異常狀況緊急停車之應變程序，顯未盡合理周妥。
又，本案死亡的林姓女性乘客，被掉落的起重機桁架侵入車廂，自窗戶推出車廂外，掉落車廂下方軌道區，在當日1317:00始被發現，離事發已隔近50分鐘。探究原因為本次事故後之巡檢處理範圍，並未包括列車兩端車頭軌道區、車廂與中央走道間隙等處，且救災、救護人員首次進入軌道區執行搶救作業時，亦未搜索列車下方軌道區，迨再次獲報前往救援，協助移出該名受困乘客時已明顯死亡，相關應變處理作業程序有欠周妥嚴謹。